Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Hashimoto-Enzephalopathie – Syndrom oder Mythos?


ENDOKRINOLOGISCHES DISKUSSIONSFORUM

Bochum, 22. April 2017:

Im Jahre 1966 beschrieben Brain, Jellinek und Ball (Lancet 1966. 2: 512-514) einen 49-jährigen Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis, der unter Bewusstseinveränderungen, schlaganfallähnlichen Symptomen, Hemiparesen, Tremor, Verwirrtheit und Halluzinationen litt. In den folgenden Jahren wurden immer wieder vereinzelt Fälle mit erhöhten Schilddrüsenantikörpern und Symptomen einer Enzephalopathie publiziert. Im Jahre 2003 fassten Chong, Rowland und Utiger die bis dahin bekannt gewordenen 85 Fälle zusammen (Hashimoto encephalopathy: syndrome or myth? Arch. Neurol. 2003. 60:164-171).

Jetzt kommt mir eine Arbeit in der Zeitschrift „Der Nuklearmediziner“ von Dezember 2013, (Band 36, Seite 250-255) auf den Schreibtisch, publiziert von K. Müssig, Klinik für Endokrinologie und Diabetologie in Düsseldorf, zusammen mit T. Leyhe, Psychiatrischen Klinik in Basel. Die sehr gewissenhafte Übersicht mit 63 Literaturstellen trägt den neutralen Titel „Kognitive und affektive Störungen bei Autoimmunthyreoiditis“. Hier sehen Sie das Facit der Arbeit von Müssig und Leyhe:

Der Referent wurde schon vor mehr als 20 Jahren bei Vorträgen vor Hashimoto-Selbsthilfegruppen  (ausschliesslich Frauen) darauf angesprochen. Man sah eine Gehirnbeteiligung bei Hashimoto als bewiesen an,  kritisierte den Ausdruck „Hashimoto-Enzephalopathie“ oder  „Steroid-responsive Enzephalopathie bei Autoimmunthyreoiditis“ (SREAT) und bestand darauf, dass es “Hashimoto-Enzephalitis“ heissen müsse.

Wer von Ihnen hat eine „Hashimoto-Enzephalopathie/Enzephalitis“ schon diagnostiziert und mit Steroiden behandelt? Wie oft? Wie lange? Meine telefonische Umfrage bei DGE-Mitgliedern ergab sehr unterschiedliche Resultate. Bitte beteiligen Sie sich rege!

Helmut Schatz

Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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13 Antworten auf Hashimoto-Enzephalopathie – Syndrom oder Mythos?

  1. Prof. Dr. med. Dr. h.c. Reinhard G. Bretzel sagt:

    Meine erste Erfahrung mit einer Hashimoto-Enzephalopathie (HEP) liegt etwas mehr als 20 Jahre zurück. Ein mitdreißiger Inhaber und Geschäftsführer eines mittelständi-schen Betriebs wurde mir vom Chefarzt einer Neurologischen Klinik zugewiesen unter der Diagnose “Epileptische Anfälle bei Hashimoto-Enzephalopathie – akute Hyperthyreose (M. Basedow)“ zur internistisch-endokrinologischen Therapie. Ich muß gestehen, mir waren diese Zusammenhänge bis dato nicht bekannt.

    Unter Fortführung der anti-epileptischen Medikation (Carbamazepin retard) wurde eine thyreostatische Therapie eingeleitet mit Carbimazol + L-Thyroxin (ab Woche 4) + oral Prednisolon initial 50 mg/d, danach stufenweise reduziert über einen Zeitraum von 6 Monate. Ein Auslaßversuch der Thyreostase nach 12 Monaten war erfolgreich, die SD-AKs persistierten niedrig-titrig, TRAK war inzwischen negativ. Nach 2 Jahren wurde neurologischerseits auf eine weitere antikonvulsive Medikation bei dem anhal-tend anfallsfreien Patienten verzichtet.

    Über einen Zeitraum von etwa 7 Jahren stellte sich der Patient in Abständen zu Kontrolluntersuchungen vor, er war weiterhin anfallsfrei, ein Hyperthyreose-Rezidiv und/oder EOP-Rezidiv trat nicht auf, die SD-AKs blieben in niedrigem Titerbereich, TRAK weiterhin negativ. Nach dem Absetzen der thyreostatischen Medikation unter Fortführung der L-Thyroxin-Gabe war bei diesem schlanken Patienten (BMI 28.7) als besonders hervorzuheben eine auffallend hohe Dosis von L-Thyroxin (350 ug/d) um einen TSH-Zielbereich von 0.7 bis 1.2 mU/L zu halten.

    Im September 2014 stellte sich ein seit längerem dienstunfähiger, 42-jähriger Kriminalkommissar aus eigener Initiative in meiner Sprechstunde vorstellte mit nach seinen Angaben Erschöpfungs-Syndrom, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Angstzuständen und Depressionen sowie einem Tinnitus beidseits bei auswärts thyreostatisch behandeltem Morbus Basedow ohne EOP (ED 2006) und Rezidiv-Therapie (2009), aktuell aber unter L-Thyroxin 50 ug/d und Selen 200 ug/d in Euthyreose (TSH 1.47 mU/l), jedoch positiven Anti-TPO-AK (> 1000 IU/ml), Anti-Tg-AK (45 IU/ml) und TRAK (5.2 IU/ml). Außer einer Vitiligo konnten keine weiteren Komponenten eines Autoimmunen Polyglandulären Syndroms (APS) diagnostiziert werden.
    Es fiel mir wieder obiger Patient ein. Bei einer Internet-Recherche stieß ich auf die Publikation von K. Müssig, T. Leyhe (2014).

    In Absprache mit seinem Psychotherapeuten begann ich Anfang November 2014 unter der Verdachtsdiagnose HEP eine orale Cortisontherapie (Prednisolon), initial 50 mg/d mit Fortführung in absteigender Dosierung über insgesamt 6 Monate. Die ambulante Psychotherapie wurde begleitend beibehalten. Da sich der Patient rasch besser fühlte, konnte die initiale Prednisolon-Dosis nach 4 Wochen auf 25 mg/d halbiert werden. Über die restlichen 5 Monate wurde die Dosis stufenweise weiter abgebaut. Der Patient war danach weitgehend beschwerdefrei und ist nach einer kurzen Wiedereingliederungsphase seit Juli 2015 wieder vollumfänglich dienstfähig. Bei regelmäßigen Nachkontrollen ergab sich kein Hinweis auf ein Rezidiv der Hyperthyreose / der HEP.
    Letzte Kontrolle am 14.02.2017: unter L-Thyroxin 125 ug/d, Selen 200 ug/d, Folsäure 5 mg/d, Dekristol 20.000 1 x pro Woche: Euthyreose (TSH 0.50 mU/l), Anti-TPO-AK 250 IU/ml, Anti-Tg-AK 242 IU/ml, TRAK 2.30 IU/ml (NB < 1.75 IU/l).

    Zwei weitere Patientinnen mit Verdacht auf HEP wurden mir inzwischen von Psycho-therapeuten überwiesen, wobei eine Patientin unter derzeit laufender Cortison-therapie eine Besserung der Beschwerden angibt. Die zweite Patientin hat sich Bedenkzeit erbeten und möchte die Indikation zur Cortisontherapie noch mit ihrer Heilpraktikerin besprechen.

    Prof. Dr. med. Dr. h.c. Reinhard G. Bretzel
    Ehem. Ordinarius und Direktor der Med. Klinik III und Poliklinik
    Justus-Liebig-Universität Gießen
    Privatpraxis, Gießen

    • Dr.med.Mareile Wengenroth-Zinn, Wiesbaden sagt:

      Sehr geehrter Herr Professor Bretzel, lieber Herr Kollege,

      meine Mail ist eher privat-kollegialer Natur: wir haben uns vor Jahren in Jeddah kennengelernt, und es hat mich gefreut, etwas von Ihnen zu lesen. Der Anlass,Ihren Beitrag aufzurufen, war bei mir eine fortschreitende Hashimoto-Hypothyreose, zum Glück ohne Enzephalopathie. Ich bin gut eingestellt.
      Ich wollte Ihnen nur Grüße bestellen und alles Gute wünschen. Ich bin selbst seit 2013 in Ruhestand und bin ausser für Facharztpruefungen nicht mehr aktiv.
      Mit freundlichen kollegialen Grüßen,
      Mareile Wengenroth-Zinn (Dermatologin)
      Emailadresse: airmed@t-online.de

  2. Das ist ein hochinteressantes, aber auch hochkomplexes Thema.

    Leider ist die Diagnose der Hashimoto-Enzephalopathie eine problematische Entität. In 20 Jahren habe ich mehrere tausend Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen behandelt, aber noch keinen wirklich eindeutigen Fall einer Hashimoto-Enzephalopathie gesehen. Bestenfalls blieb es bei einer von mehreren Differentialdiagnosen, aber meistens ließ sich dann eine andere Diagnose sichern.

    Die Existenz der Hashimoto-Enzephalopathie (oder Hashimoto-Enzephalitis) wird auch durch ein statistisches Argument herausgefordert: Autoimmunthyreopathien sind außerordentlich häufig, je nach Alter betreffen sie bis zu 10% der Bevölkerung entwickelter Länder, und etwa die Hälfte entwickelt eine Hypothyreose. Die Konstellation einer Hashimoto-Enzephalitis scheint aber eine Rarität zu sein und auf jeden Fall seltener als andere autoimmun bedingte Enzephalitiden. Es wird schwierig zu argumentieren, dass es sich hier um eine kausale Beziehung und nicht um eine zufällige Assoziation handelt.

    Ich möchte aber eine mögliche zerebrale Beteiligung bei Autoimmunthyreopathien nicht gänzlich in Abrede stellen. In der Tat sind neurologische und psychiatrische Symptome bei Patienten mit Autoimmunthyreopathie nicht selten [1]. Typisch für dieses „Syndrom T“, das etwa 10% aller Hypothyreoten betrifft und auch bei normaler TSH-Konzentration unter substitutiver Therapie auftreten kann [2], sind insbesondere Symptome aus dem affektiven Formenkreis wie Depression und Stimmungsschwankungen. Dazu treten aber auch eine zunehmende Erschöpfbarkeit, Schlafstörungen, Gewichtsschwankungen, muskulo-skeletale Schmerzen, Konzentrationsschwäche und verminderte Leistungsfähigkeit bis hin zur vorzeitigen Berentung [1]. Offensichtlich korreliert die Schwere der Symptomatik mit dem Antikörpertiter und nicht mit dem TSH-Spiegel, zumindest bei substituierten Patienten [3]. Interessanterweise überlappen sich die Symptome des Syndroms T mit denen des Fibromyalgiesyndroms (FMS), das außer mit chronischen Schmerzen ebenfalls mit depressiven Episoden, Angststörungen, Fatigue und Konzentrationsstörungen einhergehen kann.

    Die Diagnosekriterien der Fibromyalgie erfordern den Ausschluss einer unbehandelten Hypothyreose. Allerdings ist bekannt, dass Patienten mit FMS ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Funktionsstörungen [4, 5] und chronischen Entzündungen der Schilddrüse [5–7] aufweisen und dass im Falle einer AIT ein zeitgleich vorliegendes FMS schlechter verläuft [6]. Als pathophysiologisches Substrat des FMS werden eine Hyperexzitabilität des zentralen schmerzverarbeitenden Systems und Dysfunktionen des antinocizeptiven Systems diskutiert. Kürzlich wurde darüber hinaus gezeigt, dass zumindest bei relevanten Subgruppen ein FMS mit einer Verminderung kleiner Nervenfasern (small fibers) der Epidermis wie bei einer Neuropathie einhergeht [8].

    Möglicherweise handelt es sich bei der Hashimoto-Enzephalitis daher um eine Extremform eines Kontinuums, das ein breiteres Spektrum einer Mitbeteiligung des zentralen und peripheren Nervensystems bei Autoimmunthyreopathien umfasst.

    Gibt es die Hashimoto-Enzephalopathie daher doch, quasi als Spitze eines Eisbergs? Kürzlich publizierte bildgebende Studien, die bei Autoimmunthyreopathien charakteristische Veränderungen der Hirnperfusion in PET-Untersuchungen und Hyperintensitäten der Basalganglien in MRT-FLAIR-Sequenzen gezeigt haben, scheinen das zu bestätigen [9, 10].

    Hier sind dringend weitere Untersuchungen notwendig. Ob von einer intensivierten Forschung die letztlich immer noch fraglichen Fälle einer Hashimoto-Enzephalitis profitieren, ist natürlich offen. Es ist jedoch durchaus möglich, dass einer Subgruppe der von einem Syndrom T betroffenen – immerhin etwa 13 Millionen Menschen in der Europäischen Union, den USA und der Volksrepublik China [11] – zu einer besseren Lebensqualität verholfen werden kann. Wenn dann neue Erkenntnisse über Pathophysiologie, Prognose und Therapie einer SREAT gewonnen werden, kann das nur erwünscht sein.

    Literatur

    1. Wiersinga WM. Paradigm shifts in thyroid hormone replacement therapies for hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2014 Mar;10(3):164-74. doi: 10.1038/nrendo.2013.258. PMID 24419358. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24419358

    2. Hoermann R, Midgley JE, Larisch R, Dietrich JW. Homeostatic Control of the
    Thyroid-Pituitary Axis: Perspectives for Diagnosis and Treatment. Front
    Endocrinol (Lausanne). 2015 Nov 20;6:177. doi: 10.3389/fendo.2015.00177.
    PMID 26635726; PMCID PMC4653296. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26635726

    3. Watt T, Hegedüs L, Bjorner JB, Groenvold M, Bonnema SJ, Rasmussen AK,
    Feldt-Rasmussen U. Is Thyroid Autoimmunity per se a Determinant of Quality of
    Life in Patients with Autoimmune Hypothyroidism? Eur Thyroid J. 2012
    Oct;1(3):186-92. doi: 10.1159/000342623. PMID 24783018; PMCID PMC3821477. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24783018

    4. Neeck G, Riedel W. Thyroid function in patients with fibromyalgia syndrome. J
    Rheumatol. 1992 Jul;19(7):1120-2. PMID 1512769. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1512769

    5. Waylonis GW, Heck W. Fibromyalgia syndrome. New associations. Am J Phys Med
    Rehabil. 1992 Dec;71(6):343-8. PMID 1466872. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1466872

    6. Pamuk ON, Cakir N. The frequency of thyroid antibodies in fibromyalgia
    patients and their relationship with symptoms. Clin Rheumatol. 2007
    Jan;26(1):55-9. PMID 16541203. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16541203

    7. Suk JH, Lee JH, Kim JM. Association between thyroid autoimmunity and
    fibromyalgia. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2012 Jul;120(7):401-4. doi:
    10.1055/s-0032-1309008. Epub 2012 Apr 27. PMID 22549342. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22549342

    8. Üçeyler N, Zeller D, Kahn AK, Kewenig S, Kittel-Schneider S, Schmid A,
    Casanova-Molla J, Reiners K, Sommer C. Small fibre pathology in patients with
    fibromyalgia syndrome. Brain. 2013 Jun;136(Pt 6):1857-67. doi:
    10.1093/brain/awt053. PMID 23474848. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23474848

    9. Ghoreishi E, Shahidi GA, Rohani M, Nabavi M, Aghaei M, Akhoundi FH.
    Palatal-Myoclonus as a Presentation of Hashimoto Encephalopathy: an interesting
    case report. Iran J Psychiatry. 2013 Aug;8(3):149-51. PMID 24454425;
    PMCID PMC3887233. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24454425

    10. Grande ML, Constantino A, Rayo JI, Serrano J, Infante JR, Garcia L, Duran C.
    Brain hypoperfusion on Tc-99m-ethylene dicysteine diethyl ester single-photon
    emission computed tomography in Hashimoto’s encephalopathy. Indian J Nucl Med.
    2013 Apr;28(2):102-4. doi: 10.4103/0972-3919.118231. PMID 24163516;
    PMCID PMC3800302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24163516

    11. Dietrich JW, Midgley JE, Larisch R, Hoermann R. Of rats and men: thyroid
    homeostasis in rodents and human beings. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015
    Dec;3(12):932-3. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00421-0. PMID 26590684. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26590684

    • M. Grußendorf sagt:

      Da ich in den letzten 40 Jahren deutlich mehr als 10.000 Patienten mit Autoimmunthyreopathie gesehen habe (dabei nicht einen Patienten mit einer relevanten Enzephalitis) möchte ich kurz Stellung nehmen:

      1. Den Ausdruck Hashimoto-Enzephalopathie halte ich für unsinnig, da in der Regel diese Diagnose bei Patienten gestellt wird, bei denen während einer Enzephalitis – Diagnostik positive Schilddrüsen Antikörper gefunden wurden (die bekanntermaßen ja relativ häufig nachweisbar sind). Aus diesem Grund wird die Diagnose einer Hashimoto-Enzephalitis auch meist von Neurologen gestellt (und als Kasuistik publiziert!), die schon leicht erhöhte SD-Antikörperkonzentration als Beweis für diese Erkrankung ansehen.

      2. Meines Erachtens ist es unbestritten, dass es autoimmun bedingte Enzephalitiden gibt; bei diesen Patienten findet man dann auch andere Autoimmunerkrankungen wie eben auch die Autoimmunthyreopathie. Die Krankheits-Bezeichnung „Hashimoto-Enzephalitis“ finde ich absurd, da man ja auch z.B. eine rheumatoide Arthritis bei Nachweis von positiven SD – Antikörpern nicht als „Hashimoto-Arthritis“ bezeichnet.

      3. Dass Patienten mit einer Autoimmunthyreopathie eventuell auch zerebrale Symptome habe, ist möglich, ist wenig systematisch untersucht und sicherlich „ein weites Feld“. Die Tatsache, dass darüber nur wenige harte Daten publiziert wurden, spricht dafür, dass die Enzephalopathie wahrscheinlich kein relevantes Symptom der Autoimmunthyreopathie ist.

  3. Denise Vogt sagt:

    Is‘ ja interessant, aber wenn man jedesmal auf entsprechende Ergebnisse wartet und wissenschaftliche Nachweise bevor man dem Patienten hilft, dann hat ein Teil der Erkrankten keine Diagnose und keine Behandlung. Manchmal muss man auch mal etwas probieren!

    • Denise Vogt sagt:

      Das soll nicht bedeuten, dass wir keine wissenschaftlichen Erkenntnisse brauchen. Ganz im Gegenteil, doch bis diese existieren, kann der Patient viele Monate gar Jahre warten. M.E. ist beherrscht ein guter Arzt beides und vermag auch Therapien aufgrund der Symptomatik einzuleiten.

      • Schwierig wird es aber, wenn unterschiedliche Krankheitsbilder auf der Basis unterschiedlicher Mechanismen und mit unterschiedlichen therapeutischen Implikationen ähnliche Symptome hervorrufen. Wie soll man hier die Einleitung irgendeiner Therapie „auf güt Glück“ hin verantworten? Diese Mehrdeutigkeit ist gerade bei ZNS-Erkrankungen nicht selten.

  4. Denise Vogt sagt:

    Richtig. Probieren! Mit kleinen Dosen, damit das Risiko gering bleibt. Das hilft einigen Patienten. Natürlich kann es auch fehlschlagen, daher setzt man ja klein an. Einige Asthmapatienten benötigen Betablocker. Da ist z.B. das Metoprolol erfahrungsgemäß gut. Dann sollte man mit der niedrigsten Dosis beginnen oder diese sogar noch halbieren um die Verträglichkeit abzuwarten. Bei einer Insulinresistenz kommt es teils zu schwerem Herzrasen. Am Zuckerwert wenn er noch im Graubereich ist erkennt man das nicht allein. Dazu muss man immer die Insulinwerte hinzuziehen. Sind diese stark erhöht, spricht das dafür. Man kann eine probeweise Therapie mit Metformin versuchen. Denn hier liegt das Problem nicht an der Insulinproduktion sondern der Aufnahme. Gute Hausärzte handeln, weil sie viele Erfahrungsberichte haben und die Zusammenhänge schnell entdecken.

  5. Denise Vogt sagt:

    Also, eins nach dem anderen ausschließen und so die Kreise immer feiner ziehen.

  6. Denise Vogt6 sagt:

    So kommt das Thema „Malabsorption“ ins Spiel.
    Manche Patienten leiden unter einer verschlechterten Aufnahme der Schilddrüsenhormon z.T. im Zusammenhang mit einer Insulinresistenz im vordiabetischen Zustand. Durch die zuvor verabreichte Gabe von Metformin kann der Stoffwechsel wieder verbessert werden. Das ist oft besser als eine weitere Hochdosierung von L-Thyroxin. So verbessert sich die latente Hypothyreose insbesondere dann, wenn Patienten noch gleichzeitig ein Hyperdeiodierungsproblem infolge der Insulinresistenz haben.

  7. Denise Vogt6 sagt:

    Literatur:

    Metformin and Thyroid disease. Meng X et al J.Endocr. 2017 Apr 233 (1) 43-51

  8. Salk sagt:

    @ M. Grußendorf

    Ich stimme Ihnen zu. Diese Definition halte ich auch für unsinniig. Habe auch bis jetzt keine Hashimoto-Enzephalopathie nachweisen können.

    „Den Ausdruck Hashimoto-Enzephalopathie halte ich für unsinnig, da in der Regel diese Diagnose bei Patienten gestellt wird, bei denen während einer Enzephalitis – Diagnostik positive Schilddrüsen Antikörper gefunden wurden (die bekanntermaßen ja relativ häufig nachweisbar sind). Aus diesem Grund wird die Diagnose einer Hashimoto-Enzephalitis auch meist von Neurologen gestellt (und als Kasuistik publiziert!), die schon leicht erhöhte SD-Antikörperkonzentration als Beweis für diese Erkrankung ansehen.“

    Viele Patienten haben positive Autoantikörper und das bedeutet nicht, daß die Hashimoto Thyreoiditis unbedingt in Verbindung mit einer Enzephalitis steht.
    Positive Autoantikörper bedeuten auch noch nicht mal, daß die Patienten tatsächlich eine Hashimoto Thyreoiditis unbedingt haben. Es kann auch ein abgeklungener Morbus Basedow sein.
    Wir sind noch nicht mal in der Lage die Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse richtig zu differenzieren, so daß von einer Hashimoto-Enzephalitis überhaupt die Rede sein könnte.

    Das kann man höchstens als Mythos sehen.

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