Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Bei „extremem Herz-Gefäß-Risiko“: LDL-Cholesterin unter 55 mg/dl senken!


Bochum, 9. Mai 2017:

Auf der Tagung der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Anfang Mai 2017 in Austin, Texas wurden die von der AACE zusammen mit dem American College of Endocrinology (ACE) im April 2017 publizierten  neuen Lipidleitlinien (1) diskutiert. Es wurde eine zusätzliche, neue  Risikoklasse eingeführt:

 Extremes kardiovaskuläres (CV) Risiko: LDL-Zielwert <55 mg/dl

  • Progressive atherosklerotische CV Erkrankung einschliesslich instabiler Angina bei Patienten, die bereits ein LDL-Cholesterin <70 mg/dl erreicht haben
  • Etablierte CV Erkrankung bei Patienten mit Diabetes, chronischer Nierenerkrankung Stadium III / IV, oder heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie
  • Anamnese mit prämaturer CV Erkrankung (im Alter <55 Jahren bei Männern, <65 bei Frauen)

 Sehr hohes CV Risiko:  LDL-Ziel <70 mg/dl

  • Etablierte oder rezente Hospitalisation wegen eines akuten Koronarsyndroms,    Gefässerkrankung der Karotiden oder peripherer Gefässe mit einem 10-Jahresrisiko >20%
  • Diabetes oder Chronische Nierenerkrankung Stadium III / IV mit einem oder mehreren Risikofaktoren
  • Heterozygote Familiäre Hypercholesterinämie

Hohes CV Risiko: LDL-Ziel <100 mg/dl

  • Zwei oder mehrere Risikofaktoren und ein 10-Jahres-Risiko von 10% bis 20%
  • Diabetes oder Chronische Nierenerkrankung Stadium III / IV mit keinen anderen Risikofaktoren

Moderates Risiko: Gleiches Ziel wie bei hohem Risiko

  • Zwei oder mehrere Risikofaktoren und ein 10-Jahres-Risiko von 10%

Niedriges Risiko: LDL <130 mg/dl

  • Keine Risikofaktoren

Zur Abschätzung des 10-Jahres-Risikos werden mehrere Kalkulatoren empfohlen, darunter  das Framingham Risk Assessment Tool und für Typ-2-Diabetespatienten die UKPDS Risk Engine.

In Europa wird man sich nach den länderspezifischen Risk Scores der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie (ESC) und Atherosklerose (EAS) richten (3).

Nach der Präsentation fand eine lebhafte Diskussion statt (2). Paul S. Jellinger und Yehuda Handelsman vertraten die LDL-Zielwerte von AACE und ACE, während Jennifer G. Robinson die Auffassung des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) verteidigte (vgl. 4): Sie sprach sich generell gegen LDL-Zielwerte aus.

Kommentar

Die neue Gruppe für ein „extremes CV Risiko“ mit den sehr tiefen LDL-Zielwerten <55 mg/dl ist wohl die Folge der FOURIER – Studie mit dem PCSK9-Hemmer Evolocumab und der IMPROVE-IT – Studie mit Ezetimibe,  zusätzlich zu einer maximal verträglichen Statin-Therapie gegeben. In  beiden Untersuchungsreihen nahm das CV Risiko bei tieferen LDL-Werten als bei den mit Statinen erreichten noch weiter ab. Auch auf dem AACE-Kongress in Austin, war die Kosten-Nutzen-Bilanz für die PCSK9-Hemmer ein Thema.

Helmut Schatz

Literatur

(1) Paul S. Jellinger et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease.
Endocr. Pract. 2017. 23 (Suppl.2):479-497

(2) Miriam E. Tucker: New AACE Lipid Guidelines Establish “Extreme” CVD Risk Category.
http://www.medscape.com/viewarticle/879577_print

(3) European Society of Cardiology (ESC) and European Arteriosclerosis Society (EAS), Rome, 28 August 2016: 2016 Guidelines on the management of dyslipidaemia. Risk Score for the 10-year risk of fatal CV disease

(4) Ulrike Schatz: Seine Tollität, Prinz Donald und Prinzessin Angela, das transatlantische Prinzenpaar 2016/17 der Lipidforscher.
DGE-Blogbeitrag vom 6. November 2016

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Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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Eine Antwort auf Bei „extremem Herz-Gefäß-Risiko“: LDL-Cholesterin unter 55 mg/dl senken!

  1. E. Windler sagt:

    Man würde gern die Begründung der Autoren für diese Abstufung von Zielwerten basierend auf Risikokategorien kennen. Mir sind nur 2 begründbare Zielwerte bekannt:
    1. Vergleich in Populationen und zwischen Populationen sowie Evidenz von Menschen mit genetisch beeinflusstem hohem bzw. niedrigem Cholesterin weisen darauf hin, dass ein LDL-Cholesterin unter 100 mg/dl kardiovaskuläres Risiko weitgehend vermeiden hilft.
    2. Bei manifester Arteriosklerose weist eine Reihe von Untersuchungen der Abhängigkeit der Progredienz von Arteriosklerose vom LDL-Cholesterinspiegel seit den 89iger Jahren bis kürzlich Glagov mit einem PCSK9-Inhibitor darauf hin, dass das LDL-Cholesterin um oder unter 50 mg/dl liegen muss, um mit hoher Wahrscheinlichkeit Stillstand des arteriosklerotischen Prozesses oder Regression zu erreichen,
    Die Therapie eines jahrzehntelangen Prozesses auf der kurzfristigen und kurzsichtigen Risikoberechnung für 10 Jahre zu basieren, ist schon von Assmann als Entwickler des PROCAM Scores ad absurdum geführt worden: die Gruppe mit einem 20%igen oder höherem Risiko für eine kardinales Ereignis in 10 Jahren, auf die lange Zeit die Erstattbarkeit von Statinen beschränkt war, hat dazu geführt, dass 2/3 der Infarktpatienten von der Prävention durch Cholesterinsenkung ausgeschlossen waren.
    Andererseits gibt es keinen einsehbaren Grund, Menschen mit heterozygoter Familiärer Hypercholesterinämie das LDL-Cholesterin a priori unter 70 mg/dl zu senken, es sei denn, die genetische Disposition wurde wieder einmal bei den Vorsorgeuntersuchungen übersehen und der Betroffene stellt sich mit erkennbarer Arteriosklerose vor.
    So könnten und müssten alle angegebenen Gruppen durchdekliniert werden, um die Evidenzbasis zu verstehen. Prima vista handelt es sich um eine nicht nachvollziehbare Einteilung nach klinischem Bauchgefühl als Reminiszenz aus dem letzten Jahrhundert.

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