Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Lipoprotein(a)-Erhöhung bei prämenopausaler Frau ohne kardiovaskuläre Ereignisse: Statine ja oder nein?


ENDOKRINOLOGISCHES DISKUSSIONSFORUM

Bochum, 11. Juli 2015:

Die Resonanz auf den ersten Diskussionsbeitrag über das Vorgehen bei einem autonomen Schilddrüsenadenom vom 2. Juli 2015 war so groß, dass diese Serie fortgeführt werden soll, diesmal mit einem lipidologischen Thema. Alle DGE-Mitglieder bitte ich, mir ähnliche  Problem- oder Grenzfälle aus ihrer Praxis zu berichten, damit wir eine möglichst breite Auswahl für das ENDOKRINOLOGISCHE DISKUSSIONSFORUM haben.

Fallbericht (Praxis Helmut Schatz)

Anamnese: 42-Jährige, normalgewichtige  Frau, Nie-Raucherin.  Neigung zu „blauen Flecken“, sonst kardiovaskulär unauffällig. Bei der Mutter der Patientin ist eine  Lipoprotein(a) –  Erhöhung mit Werten um 80-90 mg/dl bekannt, außer einer Thrombose am Auge keine kardiovaskulären Ereignisse bei ihr. Der Großvater mütterlicherseits starb mit 63 Jahren an einem Herzinfarkt.

Vorbefunde,  wegen der „blauen Flecken“ in einem auf Gerinnung spezialisierten Labor: Alle Werte weitgehend im Referenzbereich, kein Hinweis auf eine angeborene oder erworbene Thrombophilie. Durch Genotypisierung wurden eine Faktor-V-Leiden-Mutation  und eine Prothrombinmutation  ausgeschlossen.. Es fand sich aber der Genotyp HPA 1b des thrombozytären Fibrinogen-Rezeptors (GP IIIa), was auf ein erhöhtes Risiko für arterielle Verschlüsse hinwies.

Daher genaue Lipidanalysen: Lipoprotein(a): 93.3 mg/dl  (0-30),
Gesamtcholesterin: 265 mg/dl (bis 200),
HDL: 121 mg/dl (30-60),
LDL: 132 mg/dl (125-160),
Triglyceride: 59 mg/dl (bis 150).
Apolipoprotein A-I:  2.33 g/l (1.25 – 2.15),
Apo A-II und Apo-B normal.
Apo-E mit 0.063 g/l an der oberen Referenzgrenze  (0.023 – 0.063).

Untersuchungsbefund: Ältere blaue Flecken an Gesäß,  Ober- und Unterschenkeln bds., sonst unauffällig. Blutdruck um 120 bis 140 / 70 bis 80  mm Hg

Laborbefunde (bei mir, im Dezember 2009: normales Blutbild (Thrombozyten 205 Tsd. / ul), Quick, INR und gesamte Blutchemie normal bis auf ein Gesamtcholesterin von 225 mg/dl bei einem  HDL von 96 (>45) und einem  LDL von 115 mg/dl. Triglyceride 61 mg/dl (<200). HbA1c 5.0% Oraler Glukosetoleranztest normal (2h nach 75g KH: 90 mg/dl). August 2014: Gesamtcholesterin 222 mg/dl, HDL 110, LDL 104 mg/dl,  Lipoprotein(a): 71,6 mg/dl (<30), bei Kontrolle im Dezember 2014: 72.1 mg/dl, im  Juni 2015: 83.6 mg/dl.   Gesamtcholesterin  zuletzt 245, HDL 99, LDL 130 mg/dl.

Besprechung der Behandlungsoptionen mit der besorgten Patientin, auf deren gezielte Nachfrage: Zur Zeit besteht keine  medikamentöse Beeinflussbarkeit von Lipoprotein(a). Für die neuen,  s.c. zu injizierenden PCSK9-Antikörper (1), ggf. auch neue CETP-Inhibitoren (2),  fehlen  Langzeiterfahrungen. Die Nikotinsäure (Tredaptive®) ist seit der HPS-2-Thrive-Studie (3) nicht mehr auf dem Markt. Als ultima ratio steht bei kardiovaskulär progredienten Fällen die Lipoproteinapherese zur Verfügung (4). Bei den Patientin sind alle anderen kardiovaskulären Risikofaktoren bestmöglich zu normalisieren,  Rauchen ist tabu. Ein Diabetes lag bei der Patientin nicht vor, auch keine gestörte Glukosetoleranz, der Blutdruck war im Normbereich, aber Gesamtcholesterin und insbesondere LDL-Cholesterin waren – bei höherem HDL-Cholesterin – nicht im wünschenswert tiefen Bereich. Von einer LDL-Absenkung durch Statine wurde  vom Arzt für Laboratoriumsmedizin, den sie wegen der blauen Flecken zuerst aufgesucht hatte,  abgeraten. Argument: Sie habe noch die Regel mit normalen Werten für  die weiblichen Hormone. Ich riet ihr  dennoch die Absenkung des LDL durch Statine, zumindest unter 100 mg/dl, was die Patientin aber nicht wollte, auch nicht nach Besprechung und Aushändigung eines Artikels vom damaligen Vorsitzenden der Lipid-Liga, Prof. Ulrich Laufs aus Homburg/Saar. Dieser  empfahl darin einer 19 jährigen Patientin mit ausgeprägter kardiovaskulärer Familienanamnese und einem  Lipoprotein(a)-Spiegel  von >125mg/dl bei einem Gesamtcholesterin von 188, HDL 45, LDL 124mg/dl und Triglyceriden von 113 mg/dl  eine Primärprävention mit Statinen (5).

Fragen:

1. Wie sinnvoll und effektiv sind Statine bei Frauen vor dem Wechsel?

2. Würden Sie bei der konkreten Konstellation mit nicht sehr starker Lipoprotein(a)-Erhöhung und gut hohem HDL-Cholesterin Statine empfehlen?

3. Welche (kardiovaskulären) Untersuchungen würden Sie veranlassen ?   Duplexsonographie? Kardialen Stresstests?  Weitere Tests?

4. Hätten Sie Bedenken,  Statine bei Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch einzusetzen? Wegen der letztlich noch nicht geklärten Möglichkeit einer Teratogenität nur unter Kontrazeptiva?

Sie werden herzlich gebeten, die
– konkreten Fragen zu beantworten, aber auch
– frei Ihre Meinung zu diesem in der Praxis zunehmend wichtiger werdenden Thema (6) zu äußern.

Helmut Schatz

Literatur

(1) Helmut Schatz: Innovativer Cholesterinsenker (PCSK9-Hemmer) knapp vor der Zulassung.
DGE-Blogbeitrag vom 25. Mai 2015

(2) Helmut Schatz: Anacetrapib, ein Hemmer des Cholesterinester-Transfer-Proteins (CETP), senkt LDL- und erhöht HDL-Cholesterin – vermindert es aber kardiovaskuläre Ereignisse?
DGE-Blogbeitrag vom 17. Juni 2015

(3) The HPS2- THRIVE Collaborative Group: Effect of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients.
N Engl J Med 2014. 371:203-212

(4) Josef Leebmann et al., for the Pro(a)LiFe – Study Group: Lipoprotein apheresis in patients with maximally tolerated lipid lowering therapy, Lp(a)-hyperlipoptoteinemia and progressive cardiovascular disease: Prospective observational multicenter study.
CIRCULATIONAHA.113.002432. Published online before print September 20, 2013, doi:10.1161

(5) Ulrich Laufs: Junge Frau mit isolierter Lipoprotein(a)–Erhöhung.
CARDIOVASC 2013/3, 26-27

(6) Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie: Patienten mit erhöhtem Lipoprotein(a)-Spiegel frühzeitig identifizieren.
Pressemitteilung vom 30. Juni 2011

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Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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22 Antworten auf Lipoprotein(a)-Erhöhung bei prämenopausaler Frau ohne kardiovaskuläre Ereignisse: Statine ja oder nein?

  1. Eberhard Windler sagt:

    Ein sehr häufiger und praktisch wichtiger Fall, der wie so viele in dieser Konstellation in keiner Studie abgebildet ist!
    1. Wie sinnvoll und effektiv sind Statine bei Frauen vor dem Wechsel?
    Statine bewirken bei Frauen die selbe relative Senkung des kardiovaskulären Risikos wie bei Männern. Jedoch ist das absolute Risiko vor den Wechseljahren deutlich niedriger als in der Postmenopause. Andererseits ist der Effekt einer Senkung des Cholesterins früh begonnen deutlich effektiver als nach Manifestation einer Arteriosklerose. Kurz, wenn eine Prävention mit hoher Wahrscheinlichkeit absehbar notwendig wird wie in diesem Fall, ist es sinnvoll, sie früh zu beginnen.
    2. Würden Sie bei der konkreten Konstellation mit nicht sehr starker Lipoprotein(a)-Erhöhung und gut hohem HDL-Cholesterin Statine empfehlen?
    In einer Meta-Analyse von Interventionsstudien und für deutsche Verhältnisse in der PROCAM-Studie ist kein Risiko einer Lipoprotein(a)-Erhöhung bei einem LDL-Cholesterin bis 130 mg/dl zu erkennen. Ob das hohe HDL-Cholesterins als Signal für eine Verschiebung der Interventionsgrenze des LDL-Cholesterins nach oben gewertet werden kann, hängt von der Genese des HDL-Cholesterinspiegels im Einzelfall ab. Es sind genetische Varianten beschrieben, die trotz hohem HDL-Cholesterin zu erhöhtem Arterioskleroserisiko führen, z.B. durch Unterbrechung des Cholesterinrücktransports, speziell auch gemeinsam mit erhöhtem Lipoprotein(a) wie in diesem Fall.
    3. Welche (kardiovaskulären) Untersuchungen würden Sie veranlassen ? Duplexsonographie? Kardialen Stresstests? Weitere Tests?
    Ein starkes Argument für eine LDL-Senkung mit einem Statin wäre eine Familienanamnese für kardiovaskuläre Ereignisse insbesondere parallel zu einer familiären Lp(a)-Erhöhung wie bei dem Fall von Prof. Laufs. Für eine frühzeitige Therapie würde auch eine zunehmende Intima-Media-Dicke in der Duplexsonographie sprechen, bei prämenopausalen Frauen insbesondere ab 0,6 mm mit zunehmender Tendenz.
    4. Hätten Sie Bedenken, Statine bei Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch einzusetzen? Wegen der letztlich noch nicht geklärten Möglichkeit einer Teratogenität nur unter Kontrazeptiva?
    Statine sind in der Schwangerschaft kontraindiziert wegen fehlendem systematischem Nachweis der Unbedenklichkeit hinsicht Teratogenität, auch wenn eine Übersicht über Fälle einer Statineinnahme während der Schwangerschaft keinen Hinweis auf eine Schädigung des Feten erbracht hat. Deshalb muss man sich ggf. auch schriftlich bestätigen lassen, dass die Patientin verlässlich Kontrazeption betreibt.
    Zusammenfassend würde ich die Verschreibung eines Statins zur Senkung des LDL-Cholesterins auf etwa 100 mg/dl – z.B. mit 10 mg/d Atorvastatin – vom Präventionswunsch der Patientin, von der familiären Belastung und vom Gefäßstatus abhängig machen, wobei jeder einzelne Punkt ausreichend sein würde.

    • DOC sagt:

      Ein hervorragender und wichtiger Fall aus der täglichen Praxis!

      E. Windler hat alles perfekt kommentiert, so dass nichts hinzuzufügen ist außer den ergänzenden Kommentar des Procedere in unserer Praxis (was sich mit o.s. Empfehlungen deckt):

      Wir führen bei solchen Fällen stets eine Duplexsonographie der Carotiden sowie Echo/Ergo und bei klinischem Anhalt auch einen Status der unteren Extremitäten (und ab gew. Alter sogar einen Duplex der abdominellen Gefäße) durch zur Frage atherosklerotischer Manifestationen, was den Therapieentscheid erleichtert. Die Familienanamnese ist ebenso essentiell und leitet uns mit im Therapieentscheid.
      Generell ist bei signifikanter Lp (a) Erhöhung ein möglichst niedriges LDL-C anzustreben (< 100 mg/dl, bei atherosklerotischen Manifestationen besser < 70 mg/dl) sowie alle weiteren CVRF optimal einzustellen.
      Auch wir klären sehr ausführlich darüber auf unter Statinen keinesfalls schwanger zu werden (mind. 3 Monate vor geplanter Schwangerschaft lassen wir die Patienten die Medikation absetzen) – z.T. lassen wir uns das ebenso schriftlich geben, in jedem Fall werden die jüngeren Patientinnen bei jedem Besuch erinnert.

      • Ulrich Julius sagt:

        Interessanter Fall, der in der täglichen Praxis relevant ist. Um die Frage der Notwendigkeit einer Statintherapie zu beantworten, sind Gefäß- (Carotiden, Aorta, Beingefäße) und kardiologische Untersuchungen erforderlich. Wenn dort kein Hinweis auf eine (frühe) Arteriosklerose besteht, kann man abwarten. Die Patientin sollte sich aber unbedingt gesund ernähren und nicht rauchen. Regelmäßige Kontrollen des Gefäßbefundes sind durchzuführen. Die Laborwerte sprechen ja nicht für das Vorliegen einer familiären Hypercholesterolämie. Der HDL-C-Wert ist im Normbereich.
        Wenn bereits Plaques vorhanden sind (sorgfältige Untersuchung aller Gefäßabschnitte!), ist unbedingt eine Statintherapie indiziert. Dann sollte der LDL-C-Wert unter 70 mg/dl gebracht werden. Bei der 42jährigen Patientin dürfte kaum noch ein Kinderwunsch bestehen, so dass dieser Gegengrund wegfällt.

  2. K.Grigoryan sagt:

    Ich bin mit den vorbestehenden Kommentaren einverstanden.
    1. Wie sinnvoll und effektiv sind Statine bei Frauen vor dem Wechsel?
    In diesem Fall finde ich, dass man umso früher die Frau behandelt wird, desto besser für sie sein muss.
    3.Welche (kardiovaskulären) Untersuchungen würden Sie veranlassen ? Duplexsonographie? Kardialen Stresstests? Weitere Tests? Ja bin auch der Meinung, Duplexsonographie der Carotiden zu empfehlen, damit kann man über Intima-Media-Dicke messen.
    Hätten Sie Bedenken, Statine bei Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch einzusetzen? Wegen der letztlich noch nicht geklärten Möglichkeit einer Teratogenität nur unter Kontrazeptiva? Nur unter Kontrazeptiva

  3. Sabine Fischer sagt:

    Sicher liegt hier ein Grenzbefund vor. Vor Einsatz eines Statins muss gesichert sein, dass keine Schwangerschaft eintreten kann. Statine müssen 3-4 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Wenn eine sichere Kontrazeption erfolgt, ist der Einsatz eines Statins in niedriger Dosis sinnvoll, wobei es keine sicheren Daten zur Senkung des Risikos bei mäßig erhöhten Lp (a) und gering erhöhtem LDL-C bei Frauen vor Eintritt der Menopause gibt. Es ist zu beachten, dass der Einsatz eines Statins in primärpräventiver Indikation erfolgt und deshalb das Statin evt. auf Privatrezept verordnet werden muss. Allerdings kann hier eine kostensparende Variante eingesetzt werden, z.B. Simvastatin 20 mg 0-0-0,5. Bei der o.g. Patientin spricht die Gerinnungsstörung mit erhöhtem Risiko für arterielle Verschlüsse zusätzlich zur Lp (a) Erhöhung noch für eine Statintherapie. Der LDL-C Zielwert liegt bei dieser Patientin bei < 100 mg/dl.
    Wichtig ist die Untersuchung des Herzens (Echo/Ergo zumAusschluss einer KHK) und die Duplexsonographie der Halsgefäße, die in regelmäßigen Abständen wiederholt werden sollen.
    S. Fischer, Dresden

  4. Helmut Schatz sagt:

    Prof. Ulrich Julius mailte mit einen Text über die Dresdner Erfahrungen mit der Lipoproteinapherese bei Lipoprotein(a)-Erhöhung zu mit der Bitte, diesen bekanntzugeben (er bezieht sich nicht konkret auf den geschilderten Fall).

    1. Wir haben erstmalig die Effektivität der Lipoproteinapherese bei Patienten mit isolierter Hypercholesterolämie mit der bei Patienten mit isolierter Erhöhung von Lp(a) und einer Kombination einer Erhöhung von LDL-C und Lp(a) verglichen. Bei den beiden Gruppen mit erhöhten Lp(a)-Werten war die Reduktion der kardiovaskulären Ereignisraten deutlich größer als bei den Patienten mit isolierter HCH. Referenz: von Dryander, M., Fischer, S., Passauer, J., Muller, G., Bornstein, S. R., and Julius, U. Differences in the atherogenic risk of patients treated by lipoprotein apheresis according to their lipid pattern. Atheroscler.Suppl 14(1), 39-44. 2013 2. Wir konnten zeigen, dass die Kombination einer Erhöhung von Lp(a) mit einer Hypertonie die Atherogenität deutlich anhebt. Referenz: Tselmin, S., Muller, G., Gelgaft, E., Fischer, S., and Julius, U. An elevated lipoprotein(a) plasma level as a cardiovascular risk factor. Atheroscler.Suppl. 18:257-62. doi: 10.1016/j.atherosclerosissup.2015.02.038., 257-262. 2015 3. Bei Patienten mit erhöhten Lp(a)-Spiegeln waren mehr Gefäßgebiete, mehr Koronararterien und vor allem auch die Beingefäße von Arteriosklerose betroffen – Vergleich hier ebenfalls mit isolierter HCH. Referenz: Schampera, S., Fischer, S., Weiss, N., and Julius, U. Detailed description of the cardiovascular situation in patients who have started lipoprotein apheresis treatment. Atheroscler.Suppl. 18:209-14. doi: 10.1016/j.atherosclerosissup.2015.02.031., 209-214. 2015 4. Unter einer Lipoproteinapherese-Therapie verhalten sich die Lp(a)-Werte vor den Apheresesitzungen unterschiedlich: in der Hälfte kommt es über einen längeren Zeitraum sogar zu einem Anstieg. Patienten mit einer Absenkung dieser Werte hatten initial höhere Lp(a)-Spiegel und waren deutlich älter. Im Vergleich zur Situation vor der Apherese-Therapie sind die Lp(a)-Konzentrationen vor den Apheresesitzungen in aller Regel um ca. 20 % niedriger. Referenz: Gross, E., Hohenstein, B., and Julius, U. Effects of Lipoprotein apheresis on the Lipoprotein(a) levels in the long run. Atheroscler.Suppl. 18:226-32. doi: 10.1016/j.atherosclerosissup.2015.02.033., 226-232. 2015 5. Patienten, die trotz einer Apherese-Therapie kardiovaskuläre Ereignisse erlitten, hatten öfter erhöhte Lp(a)-Spiegel. Referenz: Taseva, K., Fischer, S., Passauer, J., Weiss, N., Bornstein, S. R., and Julius, U. Factors inducing cardiovascular events in patients treated by lipoprotein apheresis. Atheroscler.Suppl 14(1), 45-50. 2013 6. Frau Fischer hatte 2014 eine Arbeit zu Lp(a) in der DMW publiziert. Hier werden auch das Problem des Blogs behandelt und eigene Kasuistiken dargestellt. Referenz: Fischer, S., Julius, U., Tselmin, S., Schatz, U., and Bornstein, S. R. [Lipoprotein(a): a risk factor for atherosclerosis]. Dtsch.Med.Wochenschr. 139(23), 1204-1206. 2014 7. In einer sorgfältigen Erhebung aller Patienten, die in Sachsen mit Lipoprotein-Apherese behandelt wurden, konnte gezeigt werden, dass der Anteil der Patienten mit einer Erhöhung von Lp(a) deutlich zugenommen hatte. Referenz: Emmrich, U., Hohenstein, B., and Julius, U. Actual situation of lipoprotein apheresis in Saxony in 2013. Atheroscler.Suppl. 18:215-25. doi: 10.1016/j.atherosclerosissup.2015.02.034., 215-225. 2015 8. Wir waren ja auch an der Prof(a)-Life-Studie beteiligt, die Sie bereits zitiert hatten.

  5. Holger S. Willenberg sagt:

    Liebe Kollegen,
    interessant scheint mir noch die Neigung zu den „blauen Flecken“ zu sein, die ich jetzt nicht gesehen habe; auch nicht die Haut der Patientin. Deshalb kann ich nicht beurteilen, ob an dieser Stelle „noch etwas zu holen ist“. Ich gebe zu, daß ich nicht hinreichend einschätzen kann, ob der genetische Befund, die Klinik erklärt. Hat sie irgendwelche Mittelchen eingenommen? Macht sie Sport, kann sie Kniebeugen machen?
    Ansonsten machen wir in dieser Situation eine Duplex-Sono. Ist diese unauffällig, empfehlen wir „Abwarten und (Kräuter)tee trinken“. Herzlich, Ihr HSW

  6. jürgen köhler sagt:

    Hallo,
    Als nicht fachkundiger Laie mit einem lip(a) von 110 mg/dl entnehme ich dem Blog, das Statine nur angezeigt sind, wennn eine der beschriebenen Bedingungen wie der Gefäßstatus angezeigt sind. Es kann also auch gesunde Menschen mit erhöhten lip(a) geben ???
    Ich stelle die Frage weil es in der letzten Zeit sehr kritische Berichte zu den Nebenwirkungen der Statine gegeben hat und daher eine „vorsorgliche“ Reduzierung des Ldl-C in Frage stelle.

    • Dr. Junghans sagt:

      Sehr geehrter Herr Köhler,
      Ihr Lp(a) ist signifikant erhöht – dies gilt als unabhängiger schwerwiegender kardiovaskulärer Risikofaktor – siehe dazu bitte die Patientenbroschüre der LIpidliga: http://www.lipid-liga.de
      Statine sollten nicht ins Trinkwasser, da jedes Medikament welches wirkt, auch potentiell Nebenwirkungen haben kann. In der klinischen Praxis werden sie größtenteils aber sehrwohl sehr gut vertragen und zählen zu den am besten untersuchtesten Medikamenten überhaupt in der Medizin!
      Statine senken jedoch nicht ihr Lp(a), sondern das LDL-Cholesterin – einen weiteren Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall. Ob sie dies benötigen entscheidet ihr gesamtes Risikoprofil (Bluthochdruck, Alter, Familiengeschichte bzgl. früher Herzinfarkte oder Schlaganfälle ganz entscheidend, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Adipositas (Gewicht…), aktuelle Blutwerte, Rauchen ja/nein, bestehen bereits Ablagerungen („Verkalkungen“ an ihren GEfäßen…) – hier gibt es Leitlinien nach denen sich ihr Arzt gemeinsam mit seiner eigenen Erfahrung richten wird. Dieser muss im Gesamtbild die Entscheidung fällen, was er ihnen rät – letzte Entscheidungsgewalt haben Sie selber dann.
      In jedem Fall ist die Vorsorge in der Medizin wichtig und besser zu therapieren BEVOR es schon zu Ereignissen gekommen ist –

      andersherum bekommt natürlich – und Gott sei Dank – nicht jeder Mensch mit Risikofaktoren auch ein Ereignis (Wie Herzinfarkt oder Schlaganfall) – verstehen werden Sie dies wenn Sie an Raucher denken – Rauchen ist nicht nur ein ganz ausgeprägter Risikofaktor für jeden Krebs den es gibt sondern auch Herzinfarkt und Schlaganfall -und zwar häufig schon in jungen Jahren, leider – besonders wenn andere Risikofaktoren wie eben gerade Lp(a) dazu kommen – aber nicht jeder Raucher bekommt Krebs oder einen Herzinfarkt –
      so verhält es sich auch mit dem Lp(a).

  7. Bernd Kühn sagt:

    Ein wirklich interessantes Fallbeispiel, das auch micht betrifft, deshalb kommentiere ich und bitte um einen „zweiten Rat“.
    Ich bin 66 Jahre alt, Pensionär, männlich, seit über 30 Jahren Nichtraucher. Bei einer Körpergröße von 1.78m wiege ich 69kg und bin schlank mit leichtem Bauchansatz. Ich betreibe seit Jahren Nordic Walking (eine Stunde pro Tag bergauf und bergab mit ca. 125bpm Puls-Grenzwert), und bewege mich jeden Tag ca. 10 Minuten auf meinem Bellicon-Rebounder (Trampolin). Ich ernähre mich sehr bewusst mit viel Vollkornprodukten und Gemüse. An Nahrungsergänzungsmitteln nehme ich ein Omega-3 Präparat und achte zusammen mit meiner Hausärztin darauf, dass Vitamin D, B6 und B12 (regelmäßige intramuskuläre Injektionen, da oral nicht resorbiert) gut eingestellt sind und Homycystein im tiefen Normbereich liegt.
    Weil der TSH-Wert leicht anstieg (von 1,7 auf 2,3) und eine Szintigraphie beim Facharzt leichte Knoten rechts (ca. 6-7mm, echoarm) zeigte, wurde eine Medikation von 25 Mikrogr (L-Thyroxin) eingerichtet, die merkwürdigerweise auch den systolischen Blutdruck positiv beeinflusste und von durchschnittlich 135 auf 125 senkte. Vorher gab es auch mal „Ausreißer“ bis 170 bei einem stabilen Ruhepuls von 48. Ich bin Vagotoniker und reagieren unmittelbar mit Blutdruck auf nervliche Anspannung bzw. Reize.
    Neu im Januar 2017 wurde festgestellt, dass der ANA Titer vom Grenzwert 1: 100 auf 1:400 (nukleoläres Kernfluoreszenzmuster, 1:100 fein granuläres Kernfluoreszenzmuste in der Zweitfluorerzenz) angestiegen war. Es wurde eine Autoimmun-Erkrankung vermutet, die sich aber nach ersten weiteren Laboruntersuchungen verschiedener Parameter nicht bestäigt hat. Der Rat eines Rheumatologen ist noch einzuholen.

    Die Behandlung einer Gefäßproblematik begann bei mir im Februar 2015 nach dem Auftrteten von Endstrecken-Veränderungen bei einem Belastungs-EKG (150W und 175W). Der Kardiologe empfahl eine Herzkatheter-Untersuchung, die keine KHK ergab: die Herzkranzgefäße sind frei. Allerdings wurde in der Carotis Interna rechts eine flache Plaque entdeckt, die ein „gerade wahrnehmbares Strömungsgeräusch“ generiert und sich in der jährlichen Kontrolle 2016 und 2017 als größenstabil erwies. Links erscheint die innere „Verkleidung“ der Carotis sich aktuell etwas zu verdicken. Eine Stenose besteht auf beiden Seiten nicht.
    Die Familienanamnese zeigt Herzinfarkte sowohl bei Vater (mit 67 am 2. Infarkt verstorben) als auch bei der Mutter (zwei Infarkte und einen leichten HIrninfarkt überlebt, aber vor einem Jahr mit 94 an einem Adeno-Karzinom des Dickdarms verstorben). Beide Eltern waren beratungsresistente und starke Raucher mit Neigung zu Übergewicht, Bewegungsmangel, „schlechter“ Ernährung etc..
    Bei mir war das Gesamtcholesterin im oberen Grenzbereich (zwischen 198 und 228), ist aber aktuell mit 245 erhöht. LDL liegt aktuell bei 154, HDL bei 72, die LDL/HDL Ratio beträgt 2.1.
    Vor zwei Jahren wurde von meiner sehr gewissenhaften Hausärztin ein genetisch bedingter Lipoprotein(a) – Wert von 118 mg/dl festgestellt und in jährlichen Kontrollen bestätigt.

    Nun die Kernfrage: bisher habe ich auf Statine verzichtet, obwohl der Kardiologe dazu geraten hat. Da ja meine Lebensführung zum Grundrisiko keine weiteren Risiken hinzufügt, würde ich das gerne auch weiterhin so halten, bin aber dankbar, wenn ich eine Zweit- oder Drittmeinung zur Entscheidungsbildung bekommen kann.

    Herzlichen Dank.

  8. Helmut Schatz sagt:

    Sehr geehrter Herr Kühn, Sie sollten auf alle Fälle ein Statin nehmen und LDL mindestens unter 100, besser unter 70 mg/dl senken. Dies insbesondere auch, weil Sie ein so hohes Lp(a) haben, da muss man alle anderen Risikofaktoren senken, wenn Sie auch keine Progredienz der Arteriosklerose bescreoiben. Einer der Risikofaktoren ist nun in erster Linie das LDL, aber auch ein hoher Blutdruck und ggf. ein Diabetes. Erblich sind Sie auch belastet, wenn auch die Herzinfarkte bei den Eltern, soweit ersichtlich, nicht schon im mittleren Lebensalter aufgetreten sind. Wahrscheinlich hat ein Elternteil – oder auch beide – erhöhtes Lp(a) gehabt. Also: Statin nehmen!
    Helmut Schatz.

  9. Bernd Kühn sagt:

    Herzlichen Dank für die hilfreiche Stellungnahme.

  10. Bernd Kühn sagt:

    Kurze Ergänzung: die Untersuchung letzte Woche ergab in der linken Carotis eine Intima Media Dicke von 1,2mm, die ja auch um 0,2 mm über dem (noch) unbedenklichen Grenzwert von 1,0 liegt.
    Ich werde noch differentialdiagnostisch mit bildgebenden Verfahren das Fortschreiten bzw. den Nachweis von Gefäßveränderungen verifizieren lassen und auch untersuchen lassen bzw. erfragen, wie sich LDL und Lipoprotein (a) gegenseitig verstärken bzw. welchen Anteil das lp(a) tatsächlich hat.
    Die Lipidapherese wird ja wohl erst nach einem cardiovaskulärem oder vergleichbaren Ereignis übernommen, wenn die Senkung von LDL mit Statinen keinen Erfolg zeigt, d.h. die Erkrankung trotz Statinen in dem Fall weiter fortschreitet.
    Da das lp(a) bei mir mit 118 (die erste Messung letztes Jahr überhaupt war 156) der „Hauptschuldige“ zu sein scheint, würde ich in Erwägung ziehen, auch bei Nichtübernahme bzw. Nicht-Erstattung der (hohen) Kosten die Lipidapherese als Behandlungsform zu wählen.

    • Helmut Schatz sagt:

      Anbei genau zu Ihrer Thematik ein Abstract von meiner Tochter Ulrike. Vor einer Lipidapherese muss aber LDL mit Statinen abgesenkt sein. Ob in Zukunft die PCSK9-Hemmer; die auch wirken, dafür zugelassen werden, bleibt abzuwarten. Zur Zeit sind sie dafür NICHT zugelassen

      ABSTRACT DGE 2017
      Patients with elevated Lipoprotein(a) appear to benefit most from lipoprotein apheresis – a multi-center observational study
      U. Schatz, S. Tselmin, U. Julius, SR Bornstein, S. Fischer
      Department of Internal Medicine III, University Hospital Carl Gustav Carus at the Technische Universität Dresden, Fetscherstrasse 74, 01307 Dresden, Germany
      Introduction
      Lipoprotein(a) (Lp(a)) is an independent cardiovascular (CV) risk factor which predisposes to premature and progressive CV disease. To date Lipoprotein apheresis (LA) remains the only highly efficacious therapy option for patients with raised Lp(a) > 120 nmol/l (> 60 mg/dl) and progressive CV disease despite optimal treatment of all other CV risk factors. LA is also indicated in patients with progressive CV disease and severe hypercholesterolemia where LDL-C targets cannot be achieved over 12 months despite dietary measures and maximal lipid lowering drug therapy. Aim of this multi-center observational cohort study was to analyze whether patients with isolated hypercholesterolemia or isolated Lp(a) elevation or those with both benefit most from LA.
      Material and methods
      113 patients having undergone weekly LA for at least 2 years from 8 different apheresis centers in Saxony were included (71 males, 42 females, mean age at first event 49.8±14.3, mean age at LA start: 56.3±10.9). 6 different LA methods were applied. Patients were divided into three groups, defined by their lipid patterns: Group 1: Lp(a) 100 mg/dl ( 2.6 mmol/l), group 2: Lp(a) > 60 mg/dl and LDL-C < 100 mg/dl ( 60 mg/dl and LDL-C > 100 mg/dl (>2.6 mmol/l). CV events 2 years before and in the first 2 years of LA treatment were documented over time (all vessel beds were analyzed: coronary (myocardial infarction, stent implantations/occlusions, bypass graft operations, cerebrovascular: TIAs, strokes, thrombendarterectomy, carotid stent implantations, peripheral: PTA, stent or bypass surgery in PAOD patients).
      Results
      Two years after commencement of LA compared to two years before start of LA treatment we found a significant reduction of CV events in all vessel beds (coronaries 0.82 ± 1.03 CV events/patient before apheresis versus 0.20 ± 0.60 CV events during apheresis (p<0.001), translating into a 75% reduction of coronary events, peripheral arteries: 0.31 ± 0.77 events/patient before versus 0.09±0.32 events/patient after start of apheresis (p=0.001), meaning a 71% reduction of events, all CV events: 1.22±1.16 events/patient before versus 0.33±0.75 events/patient after start of apheresis (p<0.001), translating into a 73 % reduction of all events). The highest event rate after LA initiation was seen in coronary arteries (24 events), followed by those ones in the peripheral arteries (10 events) whereas cerebrovascular events were least common (4 events). Patients with isolated Lp(a) elevations (Group 1) and those with Lp(a)+LDL-C elevations (group 2) showed significantly greater reductions of CV event rates under LA treatment than those with isolated hypercholesterolemia (group 3).

      Conclusion
      Patients with Lp(a) elevations appear to benefit most from LA, demonstrating the most significant reduction of CV events under treatment. These results are in line with previous studies but need to be confirmed by larger study populations.

  11. Bernd Kühn sagt:

    Herzlichen Dank für diesen interessanten und aufschlussreichen Artikel. Meine Tochter hat ironischerweise vor kurzem ihre Promotion in Molekularbiologie abgeschlossen. Es ging um die Leber und um Andockprozesse, also genau den Hintergrund, der für Fettstoffwechselstörungen verantwortlich erscheint.

    In der Tat habe ich mit der Einnahme von Statinen (Atorvastatin 10mg) begonnen und habe den Kardiologen gebeten, aus den Sonografien der Carotis (2015-2017) den Verlauf bzw. die Progression der Intima-Media Dicke nachzuweisen, so er sie denn tatsächlich auch gemessen hat.
    Nächste Woche habe ich einen Termin bei einem zweiten Kardiologen mit Klinikanbindung, den ich bitten werde, die bisher nicht genutzten Möglichkeiten der bildgebenden Verfahren (MRT, CT, Stressecho usw.) zum Einsatz zu bringen, um den Status der Gefäße im Körper zu dokumentieren.
    Interessant erscheint, dass ich wegen der familiären Disposition vor rund 15 Jahren im Alfried-Krupp Klinikum Essen an einem „Kalk-Screening“ des Herzens teilgenommen habe, das mit einem mittlerweile veralteten, damals aber ultraschnellen MRT erfolgte. Damals wurde keine Gefäßschädigung festgestellt, und auch der Herzkatheter von vor zwei Jahren zeigte ja keine Verengung der Herzkranzgefäße.
    Ein Gespräch mit einem Nephrologen, der die Lipidapherese für mich durchführen würde, war sehr erfreulich und hilfreich: Dass ein cardio-vaskuläres Ereignis stattgefunden haben muss, ist mittlerweile hinfällig. Es reicht der Nachweis einer Progression der Gefäß-Erkrankung bei, wie Sie es ausgeführt haben, gleichzeiter Senkung von LDL. Da sich LDL bei mir immer innerhalb des Normbereichs bewegt hat (von 118-154), erwartet ich von der Einnahme von Atorvastatin ein deutliches und schnelles Absinken, zumal ich diätetisch meinerseits schon viel mache (wenig tierische Fette, San-Omega, „gute“ Ernährung) und mein systolischer Blutdruck ohne Medikamente im Schnitt bei 125 liegt.
    Dann muss natürlich klar sein, wie lange man ein Statin genommen haben kann, ob unter Statinen eine Progression festgestellt worden sein muss und welcher Zeitabstand für die Progression zugrunde gelegt werden muss, um eine Beantragung der LA durch den Facharzt erfolgreich durchzuführen.
    Der Facharzt sagt, dass die Lage für mich als Privatpatienten mit PKV und Beihilfe etwas schwieriger ist als für einen Kassenpatienten, weil es für letztere einen entscheidenden Ausschuss gibt. Wir haben uns auch über die PCSK-9 Hemmer unterhalten, und er hat auch darauf hingewiesen, dass sie noch nicht abschließend erforscht und auch nicht zugelassen sind.

  12. Bernd Kühn sagt:

    Herzlichen Dank. In der Tat ist der Erfolg alles andere als sicher, obwohl die Situation grotesk ist: bei den Cholesterinwerten war ich mit einem stets hohen HDL eigentlich immer in der „Sicherheitszone“, der „Übeltäter“ ist höchstwahrscheinlich das Lipoprotein (a). Trotzdem muss ich jetzt Statine nehmen (was ich wegen der optionalen Nebenwirkungen wirklich nicht gerne mache), wohl eine lange Zeit warten (wahrscheinlich ein Jahr) und dann auf eine Progression „hoffen“, um die Apherese genehmigt zu bekommen.
    Eigentlich ist das absurd. Sähe die Pharma-Industrie bei der Erforschung des lp(a) die gleichen Gewinnspannen, wäre dort längst viel intensiver geforscht worden.
    Gesundheitsversorgung ohne Profit geht letztlich nicht….

    • Helmut Schatz sagt:

      Das HDL hat heute als „Schutzfaktor“ ausgedient und ist nur als Risikoindikator von gewisser Bedeutung. Auch der Quotient HDL/LDL hat seine Bedeutung eingebüsst. PCSK9 Hemmer senken Lp(a) gut, es fehlen jedoch Outcome-Studien. In 1 Monat wird die erste Outcome StzdieFOURIER

  13. Bernd Kühn sagt:

    Sorry, war nicht als verallgemeinerndes Pharma-bashing gemeint, sondern ging eher in die Richtung, dass zum jetzigen Zeitpunkt eine klar ausdiagnostizierte Hyperlipoproteinämie als Verursacher einer Arteriosklerose nur mit der Apherese wirksam bekämpft werden kann. Mein Kardiologe gab mir Recht: bei einem Auto sind die Bremsen schadhaft, in der Werkstatt wird schulterzuckend bekannt, dass man daran nichts machen an, aber dafür den Motor drosselt, damit kein Unfall entsteht.
    Der von Ihnen angeführte Artikel zeigt tatsächlich, dass in die Richtung Medikament gegen zu hohes genetisches lp(a) geforscht wird, ich frage mich halt nur, warum das erst jetzt geschieht: ein Bekannter von mir hat schon vor 15 Jahren wegen lp(a) einen Hirninfarkt erlitten und bekam keine Apherese bewilligt: er hat sie aus eigener Tasche bezahlt und dabei seine Rücklagen für das Alter (Freiberufler) fast völlig aufgezehrt.
    Mein Bruder sprach seinen Hausarzt auf eine mögliche genetische Hyperlipoproteinämie nach meinen Befunden an, der winkte aber ab und meinte, eine solche Laboruntersuchung sei nicht angezeigt. Da werde ich wirklich ärgerlich.

  14. Bernd Kühn sagt:

    Nach drei Wochen Atorvastatin 10 ist mein LDL-Wert von 154 auf 71 gesunken, allerdings haben sich dagegen die CK-Werte und GOT in den Grenzbereich erhöht. Mit meinen 66 Jahren frage ich mich, was der Hinweis im Beipackzettel bedeutet, dass das Statin ab dem 70. Lebensjahr nicht mehr genommen werden sollte….

    Der Kardiologe, bei dem ich eine Zweitmeinung einholte, meinte, dass ohne ein Endereignis (Hirn- oder Herz-Infarkt) eine Lipidapherese wohl nicht bewilligt würde in einem Jahr, selbst wenn eine Progression der Arteriosklerose (Plaques, Intima Media-Dicke) nachgewiesen würde. Das sind keine guten Aussichten. Der Nephrologe sieht eine Chance in der Beantragung, sagt aber, dass ich diesmal als Privatpatient schlechtere Karten habe als ein Kassenpatient, wo ja bekanntlich ein Gremium über die Fälle entscheidet.
    Mir bleibt dann wohl letztlich nur das Warten auf ein Mittel, dass lp(a) tatsächlich reduziert.

    Egal, ich komme mir vor wie ein Auto, das in die Werkstatt kommt mit schadhaften Bremsen, die aber (noch) nicht repariert werden können. Stattdessen wird der Motor stark gedrosselt, damit es schnell zum Stehen kommen kann.

    • Helmut Schatz sagt:

      Mit der Absenkung des LDL haben SIe einen ganz wesentlichen Risikofaktor schon reduziert. Wenn sie LDL noch etwas tiefer (<70 ) bekommen, wäre das nach den neuen Studien gut. Ein CK-Anstieg in den Grenubereich ist bedeutungslos.

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