Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Parathormon zur Therapie des Hypoparathyreoidismus – was sagen die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie?


Bochum, 5. August 2017:

Im DGE-Blog wurde mehrfach über gentechnologisch in Colibakterien hergestelltes Parathormon (PTH) zur Therapie des chronischen Hypoparathyreoidismus bei Erwachsenen berichtet (1,2,3). Die Beiträge wurden sehr lebhaft und von Betroffenen zum Teil recht emotional  diskutiert. Auch  Frau Frauke Sieger, die Vorsitzende der Interessensgemeinschaft Selbsthilfe Nebenschilddrüsenunterfunktion beteiligte sich. Auf die in den drei Blogbeiträgen und den Kommentaren diskutierte Thematik soll hier nicht nochmals eingegangen werden. Inzwischen hat die Firma Shire für ihr Präparat Natpara™ von der FDA eine eingeschränkte Zulassung erhalten,  im April 2017 auch von der EMA (Handelsname hier: Natpar®). Jetzt ersucht Frau Frauke Sieger die DGE, über die Praxis-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie (ESE) zu berichten, an denen sie auch mitgewirkt hat. Diese wurden im Jahre 2015 publiziert (4).

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Die Leitlinien der ESE sind in erster Linie für Ärzte gedacht. Sie sind, wenn auch als  „Praxis-Leitlinien“ bezeichnet, sehr ausführlich, gut begründet und jedem Endokrinologen äusserst zu empfehlen. Sie differenzieren bei den Empfehlungen zwischen „recommend“ (strong recommendation) und „suggest“ (weak recommendation).  Im Folgenden sollen die Textpassagen der ESE über die Therapie des chronischen Hypoparathyreoidismus mit aktiviertem Vitamin D plus Kalzium und/oder PTH wiedergegeben werden.

Therapie:

R.3.3 We recommend the use of activated vitamin D analogues plus calcium supplements in divided doses as the primary therapy.

R.3.4 If activated vitamin D analogues are not available, we recommend treatment with calciferol (preferentially cholecalciferol)

R.3.11 We recommend against the routine use of replacement therapy with PTH or PTH analogues.

2.6. PTH replacement therapy: Replacement therapy with recombinant human PTH

(rhPTH) in terms of either the N-terminal fragment (rhPTH(1–34)) or intact PTH (rhPTH(1–84)) seems to be an attractive option for those patients who do not stably

and safely maintain their serum and urinary calcium in the target range……..

In January 2015, the American Food and Drug Administration approved the use of  rhPTH(1–84) (Natpara) as a supplement to conventional treatment.  The drug is only available through a restricted program under a Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS) and carries a ‘black box warning’ that bone cancer (osteosarcoma) has been observed in rat studies with rhPTH. It is unknown whether long-term therapy also may cause osteosarcoma in humans, but because of a potential risk rhPTH(1–84) is only recommended for use in patients whose hypocalcemia cannot be controlled on calcium supplementation and active forms of vitamin D, and for whom the potential benefits are considered to outweigh this potential risk.

R.3.11 We recommend against routine use of replacement therapy with PTH or PTH analogues. Reasoning: Normocalcaemia can be achieved in response to s.c. injections with intact PTH or the N-terminal fragment of PTH (rhPTH(1–34): teriparatide).

Treatment with rhPTH reduces the dose of activated vitamin D analogues and calcium supplements needed to remain at target levels of biochemical indices. However, long-term beneficial effects have so far not been shown in RCTs examining other outcomes such as

hypercalciuria, renal complications or QoL. A markedly improved well-being has been reported in response to rhPTH therapy in case reports and in subgroups of patients included in trials on rhPTH therapy. Accordingly, it is possible that PTH therapy may be of benefit for certain patients.

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Frau Frauke Sieger  übersendet der DGE auch den deutschsprachigen Flyer der Selbsthilfegruppe für betroffene Patienten (5), eine Übersetzung des englischsprachigen Patienten-Flyers (6).

Therapie:

Die Behandlung für eine permanente NSD (= Nebenschilddrüsen)-Unterfunktion erfolgt lebenslang. Sie wird im Allgemeinen mit einer aktiven Form von Vitamin D und Kalzium-Präparaten behandelt…..

Je nachdem wie Ihr Körper auf die Behandlung anspricht, wird es in Zukunft gegebenenfalls möglich sein, Parathormon zu injizieren, um das fehlende Hormon zu ersetzen, entweder zusammen oder anstelle von der Behandlung mit Vitamin D und Kalzium

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Kommentar

Beim Vergleich mit den ESE-Leitlinien für Ärzte erscheinen im Patienten-Flyer die Akzente über die Bedeutung von PTH in der Therapie des Hypoparathyreoidismus meines Erachtens etwas verschoben. Wie schon in meinen Antworten auf  Kommentare von Frau Sieger erwähnt (3), finden sich unter den Mitgliedern von  Selbsthilfegruppen häufig Patienten, die auf die übliche Therapie nicht  oder nicht gut ansprechen, aus welchem Grund auch immer. Seit Jahrzehnten habe ich erfreulicherweise alle meine Patienten mit Vitamin D und Kalzium gut behandeln können. Nachdem nun Natpar® seit April 2017 auch in der Europäischen Union bedingt zugelassen ist, wünsche ich den Patienten, die mit Vitamin D  und Kalzium allein  nicht gut zurechtkamen, mit PTH den erhofften, anhaltenden Erfolg !

Helmut Schatz

Literatur

(1) Helmut Schatz: Parathormon zur Therapie des Hypoparathyreoidismus?
DGE-Blogbeitrag vom 8. Mai 2013

(2) Helmut Schatz: Neue Ergebnisse über Parathormon zur Behandlung eines Hypoparathyreoidismus.
DGE-Blog vom 12. Mai 2014

(3) Helmut Schatz: Rekombinantes humanes Parathormon (Natpar®) jetzt auch zur Zulassung in der Europäischen Union für die Behandlung bei chronischem Hypoparathyreoidismus empfohlen.
DGE-Blogbeitrag vom 14. März 2017

(4) Jens Bollerslev, Lars Rejnmark et al.: European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults.
European Journal of Endocrinology 2015. 173, G1-G20. DOI:10.1530/EJE-15-0628

(5) Patienten-Information über die Behandlung von chronischem Hypoparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenunterfunktion) bei Erwachsenen.
http://www.insensu.de/Patienten-Information/ESE_HypoPT_patientleaflet_20160406-final.pdf

(6) European Society of Endocrinology: Patient Information Leaflet on the Treatment of Chronic Hypoparathyroidism in Adults.
http://www.ese-hormones.org/education/docs/HypoparathyroidismPatientLeaflet.pdf

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Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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8 Antworten auf Parathormon zur Therapie des Hypoparathyreoidismus – was sagen die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie?

  1. InSeNSU sagt:

    Hier der Link zur Guideline als pdf-Datei:

    http://www.eje-online.org/content/173/2/G1.full.pdf

    Beste Grüße
    Frauke Sieger

  2. F. Stemmann sagt:

    Beim Durchlesen der beiden Texte – für Ärzte und für Patienten – fiel auch mir auf, ebenso wie dem Referenten, dass die Akzente bei der Parathormonbehandlung verschoben sind. In den Ärzte-Leitlinien wird ausführlich besprochen, warum Parathormon nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden soll. Deshalb wurden von der amerikanischen und der europäischen Arzneibehörde auch nur bedingte Zulassungen ausgesprochen, mit der Auflage von weiteren Studien. Die Möglichkeit einer Knochenkrebsentstehung wie sie bei Ratten beobachtet wurde ist im Patientenflyer überhaupt nicht erwähnt.Parathormon wird vielmehr neutral – neben Vitamin D und Kalzium – als eine weitere Therapieoption angesprochen: „Je nachdem wie Ihr Körper auf die Behandlung anspricht…“.

    • InSeNSU sagt:

      Sehr geehrte/r Frau/Herr Stemmann, sehr geehrter Herr Professor Schatz,

      vielleicht mag die DGE mit Ihrer Unterstützung eine angemessenere Patienteninformation zum Thema PTH bei Hypopara herausgeben? Der Wunsch nach umfassender Information in diesem Bereich ist auch bei uns Patienten durchaus gegeben.

      Beste Grüße
      Frauke Sieger

  3. Endokrinologikus sagt:

    Sehr geehrte Frau Sieger, im Anschluss an den hochinteressanten Beitrag über den Hypoparathyreoidismus von Herrn Schatz habe ich auch die älteren Beiträge im Blog der Endokrinologengesellschaft durchgesehen. In einem Ihrer Kommentare bin ich auf folgende Bemerkung gestossen: „Nach meiner langjährigen Erfahrung sammeln sich Patienten mit problematischem Krankheits- und/ oder Behandlungsverlauf dort, wo sie ernst genommen werden“. Dies ist eine uns Endokrinologen diskriminierende Aussage, der entschieden zu widersprechen ist. Wir nehmen selbstverständlich alle unsere Patienten ernst. Nach meiner Erfahrung mit den unterschiedlichsten Selbsthilfegruppen – Diabetes, Hashimoto – Basedow / Schilddrüse, Addison, Hypophyse usw. finden sich in diesen Gruppierungen aber in der Tat nicht nur die Patienten, bei denen die Therapie besondere Probleme bereitet, die dort „ernst genommen werden“, sondern Menschen, für die ihre Erkrankung den oder zumindest einen Mittelpunkt des Interesses, manchmal auch ihres Lebens darstellt. Aus der Presse und von Fachkongressen ist allgemein bekannt, dass Theresa May (Typ-1 Diabetes, 4x tgl. Insulin), Sigmar Gabriel (Diabetes, Magenbypass), Hermann Gröhe (Diabetes), John F. Kennedy (M.Addison) und viele Politiker/innen (Hashimoto, oder wie etwa Helmut Schmidt Morbus: M. Basedow) usw. endokrinologische Patienten sind/waren, die wohl kaum als Mitglieder von Selbsthilfegruppen dort ihre Erkrankung diskutier(t)en. Das soll keineswegs den großen Wert von Selbsthilfegruppen schmälern, sondern nur unterstreichen, dass Selbsthilfegruppen anders zusammengesetzt sind als die Allgemeinbevölkerung, nicht nur weil bei ihnen eine besonderen Problematik der Erkrankung besteht, die (nur) „dort ernstgenommen“ wird…

    • InSeNSU sagt:

      Sehr geehrter Endokrinologikus,

      Selbstverständlich stellen die Mitglieder von Selbsthilfegruppen keinen repräsentativen Querschnitt durch alle Patienten mit einer bestimmten Erkrankung dar. Wer z.B. in Beruf und Familie stark eingespannt ist, hat für ein derartiges Engagement ja auch oft gar keine Zeit. Auch bittet man als Betroffener natürlich nur in Foren und bei SHG-Mitarbeitern um Rat, wenn es besondere Probleme gibt.

      Wenn Sie meine Aussage: „Nach meiner langjährigen Erfahrung sammeln sich Patienten mit problematischem Krankheits- und/ oder Behandlungsverlauf dort, wo sie ernst genommen werden“. als diskriminierend für Endokrinologen im Allgemeinen empfinden, bedauere ich dies, denn das war nicht meine Absicht.

      Sehr viele der Patienten, die bei uns um Rat fragen, weil sie sich in der Tat ärztlicherseits nicht ernst genommen fühlen, sind noch gar nicht bei einem Endokrinologen gewesen. Es ist ja vielerorts auch nicht leicht, kurzfristig dort einen Termin zu bekommen (was Sie sicher genauso wie wir bedauern). Das „Nicht-ernst-nehmen“ findet insofern meist eher bei einem Allgemeinmediziner statt, der in Sachen Hypoparathyreoidismus schlicht zu wenig Erfahrung hat, weil die Erkrankung selten ist.

      Ich wäre sehr froh, wenn alle Patienten mit Hypoparathyreoidismus (auch mit vorübergehendem) unmittelbar nach der Schilddrüsen-OP in die Behandlung eines Endokrinologen kommen würden, denn dort weiß man in der Regel auch bei Problemen, welche therapeutischen Möglichkeiten es gibt. Das würde vielen Patienten lange Leidenswege und die Folgen unzulänglicher Therapie und Therapie-Kontrolle (und den Selbsthilfegruppen viel Arbeit) ersparen.

      Beste Grüße
      Frauke Sieger

  4. Maja5 sagt:

    Sehr geehrter Herr Endokrinologikus,

    Wie kommen Sie dazu eine Gruppe bestens privat behandelter Persönlichkeiten, die darüberhinaus meistens mit nicht unerheblichen finanziellen Rücklagen ausgestattet sind, die sich die beste medizinische Behandlung zukommen lassen können, mit einer Gruppe Patienten, meistens gesetzlich versichert, die sich mit seiner Erkrankungen gar nicht beschäftigen bräuchten und eine Selbsthilfegruppe ausuchen müßten , wenn sie tatsächlich „ernst genommen“ wurden und gleich gut behandelt wurden, wie die mit dem großen Namen.

    Sie wollen doch nicht behaupten, daß man sich einfach aus Spaß krank fühlt, nur um sich beschweren zu können.

    Vielmehr könnte man beahupten, daß Selbsthilfegruppen eine logische Konsequenz von Unzufriedenheit der Patienten sind, die bei der Ärzteschaft Hilfe gesucht, aber nicht gefunden haben. Hätten sie sich bei dem Arzt gut aufgehoben, bzw. gut behandelt gefühlt, hätten sie keine Nötwendigkeit gesehen, sich einer Selbshilfegruppe anzuschließen, bzw. sich mit der eigener Erkrankung intensiv zu beschäftigen.

    MfG
    Maja

  5. InSeNSU sagt:

    Helmut Schmidt war jahrelang Ehrenmitglied der Schilddrüsen-Liga, also einer Patienten-Selbsthilfegruppe.

    Beste Grüße
    Frauke Sieger

  6. InSeNSU sagt:

    Helmut Schmidt war jahrelang Ehrenmitglied der Schilddrüsen-Liga.

    Beste Grüße
    Frauke Sieger

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