Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Primärer Hyperparathyreoidismus mit gering bis mäßiger Kalzium-Erhöhung: Operation? Medikamente? Kontrollieren und abwarten?


ENDOKRINOLOGISCHES DISKUSSIONSFORUM

Bochum, 4. September 2015

Aus einer Allgemeinpraxis im Ruhrgebiet erreicht mich die Anfrage, wie bei einem konkreten Patienten vorgegangen werden soll. Ich möchte diesen Fall in unserem Diskussionsforum vorstellen und um die Meinung der Leser einschließlich der DGE-Mitglieder zum weiteren Vorgehen (weiterführende Diagnostik, Therapie) bitten.

Helmut Schatz

Fallbericht

Mann, 53 Jahre, Adipositas I (BMI 32 kg/m2), Typ 2-Diabetes mit 2 x 1000 mg Metformin und Hypertonie mit 5 mg Ramipril gut eingestellt. Sonst keine Medikamente. Routine-Labor einschließlich Nieren- und Leberwerten und alkalischer Phosphatase unauffällig, bis auf eine seit 4 Jahren bekannte Erhöhung des Kalziums zwischen 2.72 und 2.89 mmol/l (Norm bis 2.60) bei normalem Gesamteiweiß. Übrige Elektrolyte normal. Erhöhte Parathormonspiegel zwischen 85 und 106 ng/l (Norm bis 65).Gering erhöhte Kalziumausscheidung im Urin (8 mmol/Tag, Norm bis 7.5). Leichter Vitamin D-Mangel. Knochendichte (DXA) normal: L2-L4: T-Score = + 1,2 . Sonographie der Halsorgane: unauffällig: Schilddrüse normal groß, keine Knoten darstellbar. Keine Skelett- oder gastrointestinalen Beschwerden außer gelegentlich Durchfall, insbesondere bei Reisen. Zeitweise etwas müde und abgeschlagen, was der Patient auf den beruflichen Streß zurückführt. Kein Nachweis anderer Hormonstörungen etwa im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie. Familienanamnese unauffällig.

Welche weitere Diagnostik? Wie weiter vorgehen?

Bitte um Ihre Meinung!

Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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16 Antworten auf Primärer Hyperparathyreoidismus mit gering bis mäßiger Kalzium-Erhöhung: Operation? Medikamente? Kontrollieren und abwarten?

  1. Friedrich Jockenhövel sagt:

    Der Pat. hat einen asymptomatischen Hyperpara. Es ist Ermessenssache, ob man operiert oder nur beobachtet. Die LL der American Endocrine Society favorisieren Beobachten.

    Ich würde ihn noch sonographieren (Knoten-Struma? Nebenschilddrüsenadenom?) und die SD-Werte bestimmen. Vielleicht gibt es ja einen Grund die Schilddrüse zu operieren, dann könnte man das Nebenschilddrüsenadenom gleich mit entfernen.

    Ansonsten: Beobachten, reichlich Calzium-arme Flüssigkeit und Calziumarme Ernährung, kann sich der Patient auch von Seiten der Konchendichte leisten. Bei steigendem Calzium-Wert wäre das Vorgehen neu zu überdenken.

    • Nuklearist sagt:

      Bei dem Patienten wurde in der normalen Sonographie der Schilddrüse nichts gesehen.Wollte man die Schilddrüsenregion genauer überprüfen, käme die Technetium 99m-MIBI – Szintigraphie in Betracht, am besten als Subtraktionsszintigraphie mit vorhergehendem Tc99m-Schilddrüsenszintigramm zur Erfassung des Hintergrundes. Ein Altmeister des Kalziumstoffwechsels in Deutschland vertrat im vorigen Jahrhundert die Meinung, es gäbe keinen wirklich „asymptomatischen“ primären Hyperparathyreoidismus. Wenn man nur genau hinsähe und suche, fände man immer Symptome. Aber ich bin der Meinung, daß die Durchfälle und die Ermüdbarkeit des Patienten nicht durch den primären Hyperparathyreoidismus bedingt waren. Also: „watchful waiting“, keine Nebenschilddrüsenszintigraphie.

  2. Onno Janßen sagt:

    Niedrig dosiert Vit D (500-1000 U/Tag), Laborkontrolle nach 6-8 Wochen, falls weiter stabil Kontrollen alle 6 Monate. Auf ausreichende Trinkmenge achten, keine explizit kalziumreichen Mineralwässer, sonst keine Einschränkungen bei der Ernährung. Aktuell keine OP Indikation.

  3. Nemo sagt:

    Auf keinen Fall Cinacalcet (Mimpara). Dieses ist zwar in der EU für Hyperkalzämie bei primärem Hyperparathyreoidismus zugelassen, aber nur, wenn eine operative Entfernung der Nebenschilddrüsen angezeigt wäre, im konkreten Fall aber nicht möglich ist. Hier ist aber keine Operation angezeigt, wie schon von Jockenhövel und Janssen schreiben. Cinacalcet weist überdies viele Nebenwirkungen auf, laut Beipackzettel sehr häufig: Übelkeit und Erbrechen, häufig: Schwindel, Parästhesien, Anorexie, Myalgie usw.

  4. Martin Fassnacht sagt:

    Offensichtlich weitgehender Konsensus: watchful waiiting und keine weitere Diagnostik. Lokalisationsdiagnostik wird nur benötigt, wenn man auch operieren will. Ich würde auf jeden Fall Vitamin D (ca. 1000 IE/d) geben und gehe davon aus, dass sich das Calcium dadurch nicht verschlechtert (Kontrolle wie von Onno Janßen vorgeschlagen).

  5. Zumindest „minimal symptomatisch und Alter (53a !) OP empfohlen !

  6. Mein spontaner Gedanke wäre: der Patient ist relativ jung, ist hart an bzw über der Grenze zu einer relevanten Hypercalciämie (+0,25 obere Normgrenze) und hätte ja vermutlich viele Jahre Überwachung vor sich. Vielleicht ist auch die klinische Symptomatik aus Müdigkeit und Abgeschlagenheit tatsächlich Symptom der Hypercalciämie. Die Konstellation ist klar die eines pHPT, weitere Diff.Diagnostik nicht nötig. Daher Diagnostik: ergänzgend Sono Nieren (?Steine- wenn ja weiterer Grund eher zu operieren), MIBI-Szinti, ggf. damit Lokalisierung eines NSD Adenoms. Therapie: operativ. ABER: rein formal müsste man ihn nicht zur Op drängen (über 50, sonstige Kriterien bis auf das eben um die Grenze zur Op Ind. schwankende Calcium nicht erfüllt) – wenn Überwachung gewährleistet ist und er das auch möchte. Andererseits wird die Erkrankung ja nicht spontan zum Stillstand kommen und er hätte genug Gelegenheiten im Laufe seines weiteren Lebens hypercaliämische Krisen zu erleiden und damit schwer zu erkranken.
    Ich würde diesem Patienten raten, eine Lokalisation mittels Szinti zu versuchen und ihn dann – eigentlich auch bei negativer Szinti – bei einem erfahrenen Chirurgen zur Lokalisation und Op vorstellen.
    Überwachung/Kontrolle wäre m.E. ebenso korrekt, würde ich aber an 2. Stelle setzen.
    Ich bin gespannt, was andere Kolleginnen und Kollegen zu diesem klassischen klinischen Fallbeispiel sagen, bei dem wie so oft vieles so grenzwertig ist und es wahrscheinlich keinen goldenen Weg gibt!

  7. K.Grigoryan sagt:

    Meine Meinung danach ist dass, zuerst man die Lokalizationsdiagnostik einführen (Nebenschilddrüsenszintigraphie).Falls gibt es kein Nebennierenadenoma, dann muss man kontrollieren und abwarten Taktik benutzen.

  8. Reinhard Finke sagt:

    Ein solcher Fall ist ja tgl. Brot für die Endokrinologen.
    Es gibt immer mal wieder aktualisierte Leitlinien beim milden bzw.
    klinisch inapparenten pHPT, die besagen neuerdings: den Knochen mehr
    berücksichtigen, dies scheint hier ja gerade kein Problem zu sein.
    Ansonsten gilt Calcium (aus meiner Sicht nach Albuminkorrektur) um 0,1mmol/L
    > oberen Normgrenze wdh. gemessen, hier als >2,7, wird zu einer OP
    indikation. Die Diagnose stimmt ja, auch wenn eine Lokalisation nicht
    gelang, ich würde eine kompetente Sono und eine Sestamibi-Szinti vor
    einer Erst-OP gut finden, aber weder CT noch MRT, und natürlich die
    Suche nach einem kompetenten Chirurgen mit intra-op-PTH Messung.
    Dies ist meine Privatmeinung. Ich hoffe sie deckt sich mit den meisten
    anderen Meinungsbildnern.

  9. R..Windeck sagt:

    Der Pat.ient hat eine Lebenserwartung zwischen 20 und 30 Jahren.Mit seinem Diabetes mellitus hat er bereit ein hohes kardiovadkuläres Risiko.Gerade bei den Nephrologen wird der Hyperparathyreoidismus als zusätzliches erhebliches kardiovaskuläres Risiko akzeptiert..Warum also warten bis Knochen- oder kardiovaskuläre Probleme auftreten?.Es gibt doch genügend erfahrene endokrine Chirurgen.

  10. Peter Olschewski sagt:

    Ich verfahre in etwa so, wie es Herr Janssen, Herr Fassnacht und Herr Finke beschreiben.
    1.000 E Vitamin D/d, keine Ca-arme Kost, eher Ca- betont.
    kontrollierend abwarten, aber 1 x pro Jahr Ca- Ausscheidung im 24h Urin.
    OP bei
    Ca- Ausscheidung > 10 mmol/l
    typischen Beschwerden
    Komplikationen (Steine, Niereninsuff.)
    Ca-Anstieg nach Albuminkorrektur auf > 2,8 mmol/l.

    Sestamibi-Szintigraphie erst bei OP-Indikation, und Pat.-Einwilligung zur OP.

    Wenn ich allerdings das NSD-Adenom sonographisch in typischer Lage und Morphologie gut darstellen kann und mir sicher bin, dass es eine Nebenschilddrüse ist, tendiere ich eher zur OP – so recht begründen kann ich das nicht, ist halt keine Kopf-Entscheidung

  11. FAMAD sagt:

    Vit. D Substitution (niedr. dosiert), Verlaufskontrolle (Labor und Sono-Abdomen+ SD) nach 6 Mon., DXA-Verlaufskontrolle nach einem Jahr, dann erneute Entscheidung.

  12. Holger S. Willenberg sagt:

    Liebe Kollegen,
    Adipositas + T2DM >>> da sehe ich das Ramipril PLUS schon in den Startlöchern. Es ist wie bei der Steuer; die Dinge werden ja nicht besser, auch wenn man’s hofft. Das Konzept mit dem Trinken geht bloß bis zur Herzinsuffizienz, die ja nicht unwahrscheinlich ist, oder zur Prostata-HPL. Bei diesem Kalzium tendiere ich deshalb ganz prinzipiell zu einer operativen Intervention, erst recht wenn das anorg. Phosphat erniedrigt ist (wo ist das überhaupt?). Allerdings hat man viel viel Zeit, um das prolif. Epithelkörperchen zu finden. Letzteres sollte bei diesem Calcium gelingen. Deshalb ist die Sono beim Hormon- und Drüsendoktor Pflicht, auch Nukl.-Med. würde ich in dieser Situation machen (weil doppelt besser hält). Inzwischen Vitamin D in einer täglichen kleineren Dosierung (max. 1000 IE). Und wenn man was findet, dann kann man doch operieren. Wurde mit dem Patienten bereded, was er möchte? Mit dem Patienten würde ich allerding auch besprechen, daß seine Symptomatik unspezifisch ist und nicht an der Nebenschilddrüse hängen muß. (Meine umaßgebliche Meinung).

  13. H. Tuchelt sagt:

    Wie würde man sich entscheiden, wenn man selbst oder eine sehr nahestehende Person betroffen wäre ? Der pHPT ist, wie schon beschrieben, eine chronische, fast immer auch eskalierende Erkrankung, die keine spontane Remission zeigt. Viele Patienten wissen erst nach der Heilung durch Parathyreoidektomie, wie reduziert ihr Allgemeinzustand jahrelang war. In den Händen eines erfahrenen Chirurgen, der nach vielleicht aussagekräftiger MIBI-Szintigraphie das solitäre Adenom komplikationslos entfernt, steht dem Patienten ein kurzer Eingriff mit großer Chance der Heilung bevor.
    Ich würde nicht abwarten, sondern auch für mich die Op wählen.

  14. S. Zimny sagt:

    Wie schon angeführt ist der pHPT eine chronisch verlaufende Erkrankung. In Anbetracht des T2DM, der Adipositas I und der arteriellen Hypertonie wird bei vorliegenden pHPT des CVD-Risiko im Verlauf eher zunehmen und vermutlich die GfR abnehmen.
    Weitere Diagnostik: Adomen-Sono (Nephrolithiasis?), MIBI-Szintigraphie.
    Wenn das Ademon gur lokalisierbar ist, würde ich eher zur opearativen Strategie raten.
    Da ein „asymptomatrischer“ pHPT vorliegt, ist der Patientenwunsch zur Findung informed consent der Therapie mit zu berücksichtigen.

    • B. Gerdes, Minden sagt:

      Kompetente Sonographie, sesta Mi i, dann Gezielte Adenomresektion mit intraop PTH und Organbestätigung im SS

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