Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Überdiagnose und Übertherapie von subklinischen Hypothyreosen bei Älteren


Bochum, 16. Oktober 2016:

Im JAMA Internal Medicine erschien am 3. Oktober online ein Fallbericht aus der Mayo-Klinik über eine 72jährigen Mann, der unter der Diagnose einer subklinischen Hypothyreose L-Thyroxin erhielt, darauf tachykardes Vorhofflimmern bekam und nach Absetzen des Thyroxins wiederum einen Sinusrhythmus (1).

Der übergewichtige Patient litt an Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und einer koronaren Herzerkrankung. Er klagte über Müdigkeit und wurde deshalb vom Hausarzt an einen Endokrinologen verwiesen. Das TSH betrug 7.2 mE/l  (Referenzbereich 0.3 – 5.0) und das freie Thyroxin 1.3 ng/dl (0.8 – 2.7). Er bekam daraufhin unter der Diagnose einer subklinischen Hypothyreose 75 Mikrogramm L-Thyroxin. Die Müdigkeit verschwand, aber er suchte nach 1 Monat die Notfallaufnahmeder Klinik auf  mit plötzlich aufgetretenen Palpitationen, Dyspnoe und Brustschmerzen. Im EKG sah man tachykardes Vorhofflimmern (115 Schläge pro Minute), der TSH_Spiegel lag bei 0.1 mE/l.  Levothyroxin wurde abgesetzt und es wurden Antikoaguloantien und Betablocker verabfolgt. Drei Monate später hatte sich wieder ein Sinusrhythmus eingestellt und TSH betrug 5.6 mE/l.

Kommentar

Über die Thematik der subklinischen Hypothyreose wurde im DGE-Blog mehrfach berichtet und die Beiträge wurden ausgiebig kommentiert (2,3,4). Der Fallbericht aus der Mayo-Klinik entspricht der Meinung der meisten Kommentatoren in unserem Blog. In der obigen Arbeit (1) schreiben die Autoren, dass in den USA 4-12% der  Bevölkerung nach derzeitiger Definition eine subklinische Hypothyreose hätten, weltweit wären dies etwa 1 Milliarde Menschen. Levothyroxin sei heute das in den USA meistverordnete Medikament. Der Effekt einer Thyroxintherapie bei älteren Menschen mit einem TSH <10 m/l auf die Outcomes (Mortalität, kognitive Funktionen) sei aber nicht bewiesen. Heute würden mehr als 40%  der Menschen ab 65 J. unter Levothyroxin eine subklinische Hyperthyreose erleiden. Man müsse berücksichtigen, dass mit zunehmendem Lebensalter die TSH-Spiegel ansteigen, so wie umgekehrt die Knochendichte oder der Testosteronspiegel abnehmen würden. Die obere Grenze des TSH-Referenzbereichs sollte für >65-Jährige bei 7.5 oder 8.5 mE/l angesetzt werden. Wichtig sei es auch, TSH nach einiger Zeit, etwa von 3 Monaten nochmals zu bestimmen. In einem beträchtlichen Teil würde man dann die Spiegel wieder im derzeit geltenden  Referenzbereich finden. Dies zeigte sich auch in der prospektiven Studie, die am 17. August 2016 in unserem Blog referiert wurde (4). Eine retrospektive Kohortenstudie von  A. Grossman et al. (5) an mehr als 17.000 Personen > 65 J muss aber auch zitiert werden, die  bei subklinischen Schilddrüsenfunktionsstörungen eine erhöhte Mortalität fand, ohne dass bei der subklinischen Hypothyreose eín TSH-Schwellenwert eruiert werden konnte (4).

Helmut Schatz

Literatur

(1) Paola Portillo-Sanchez et al.: Subclinical hypothyroidism in elderly individuals – overdiagnosis and overtreatment?
JAMA Intern Med published online October 3, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.5756

(2) Helmut Schatz: Wie soll eine primäre Hypothyreose behandelt werden? Das neue Statement der Britischen Schilddrüsengesellschaft.
DGE-Blogbeitrag vom 8. August 2016

(3) Helmut Schatz: Soll man eine subklinische Hypothyreose mit einem TSH unter 10 mU/L behandeln? Eine prospektive Studie über 5 Jahre.
DGE-Blogbeitrag vom 17. August 2016

(4) Helmut Schatz: Subklinische Schilddrüsenfunktionsstörungen bei Älteren mit erhöhter Mortalität assoziiert.
DGE-Blogbeitrag vom 2. Mai 2016

(5) Alon Grossman et al.: Subclinical thyroid disease and mortality in the elderly: a retrospective cohort study.
Amer. J. Med., April 2016. 129 (4):423-430

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Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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4 Antworten auf Überdiagnose und Übertherapie von subklinischen Hypothyreosen bei Älteren

  1. Maja5 sagt:

    Zitat

    „72jährigen Mann, der unter der Diagnose einer subklinischen Hypothyreose L-Thyroxin erhielt, darauf tachykardes Vorhofflimmern bekam und nach Absetzen des Thyroxins wiederum einen Sinusrhythmus (1).“

    Nein, so einfach ist es nicht: ältere Menschen => Levothyroxin= > gefährlich.

    Ich sehe hier mehrere Aspekte des o.g. Falles.

    1. Eine Hypothyreose kommt nicht plötzlich über Nacht. Wenn man einem älteren Patienten, der seit 30(?), 40(?) oder vielleicht schon 50(?) Jahren an eine unbehandelte/nicht erkannte Hypothyreose leidet (wenn auch theoretisch „latent“ – Definitionsfrage!) und typische Folgeerkrankungen aufweist (Übergewicht, koronare Herzerkrankung, Bluthochdruck – die eine länger bestehende Hypothyreose eher noch bestätigen), plötzlich, ohne Levothyroxin einzuschleichen, 75 Mikrogramm Levothyroxin gibt, ist ja das Risiko des Vorhofflimmerns hoch. Je älter der Patient, desto behütsamer sollte man bei Substitution vorgehen. Hormone einschleichen, vorsichtig die Dosis anpassen, Vitalfunktionen und die tatsächlich zirkulierende Hormone (fT3 und fT4) oft kontrollieren. Je älter desto öfter.

    2. Es ist bekannt, daß die Schilddrüse in der Anfangsphase der Substitution mit Levothyroxin ihre Eigenproduktion reduziert. Daher ist es unabdingbar, die Dosis so anzupassen, daß man den Verlust der Eigenproduktion ausgleicht und darüber hinaus so viel Hormone zuführt, daß eine positive Bilanz erreichet ist. Die Zeit spielt hier auch eine wichtige Rolle. Der Patient hat sehr wahrscheinlich nach einem Monat Substitution weniger Hormone zur Verfügung gehabt, als vor der Behandlung. Hätte man die freien Werte schon nach zwei Wochen gemessen, würde man es erkennen und die Dosis erhöhen können. Man hat es nicht getan, der Patient verfiel in immer tiefere Hypothyreose. Bei seiner Komorbiditäten hat es nicht lange gedauert, daß Vorhofflimmern sich eingestellt hat. Die Ursache einer Tachykardie ist nicht immer in einer Hyperthyreose, bzw. Überdosierung zu suchen. Besonders dann nicht, wenn man eine Hyperthyreose, bzw. eine Überdosierung nur anhand der TSH-Messung bescheinigt, ohne die freien Werte zu kennen.

    3. Die mögliche Wechselwirkungen zwischen mehreren Medikamenten, die der Patient, wahrscheinlich jahrelang, eingenommen hat, sind noch gar nicht ausreichend erforscht. Daß sie bestehen, steht außer Frage. Manche schon lange bekannt, manche nicht. Ein zusäztlicher Faktor, der eine Rolle in dem Fall gespielt hatte, wie ich vermute.

    Über die Tücken einer Beurteilung der hormonellen Versorgung nur anhand der TSH-Messung, besonders, wenn mehrere TSH-Ausschüttung beeinflussende Erkrankungen und Medikamente im Spiel sind, möchte ich an dieser Stelle nicht näher besprechen, wenngleich die Aufmerksamkeit auch auf das bedeutende Thema lenken.

    MfG
    Maja

  2. Hashi-Seniorin sagt:

    Hallo,

    meine Tante, bald 80 war die letzten Jahre sehr müde, depressiv verstimmt und antriebsarm, ist aber im Prinzip eine sehr ! rüstige alte Dame. Viele Jahre wurde nur TSH gemessen, lag so bei 6 (soweit ich erinnere), keine Therapie. Arzt geht in Rente, neuer Arzt übernimmt Praxis, Überweisung Endokrinologe, Erhebung freie Werte, Antikörper etc. – siehe da. Sie hat Hashimoto. Nun nimmt sie L-Thyroxin, ihr geht es deutlich besser in vieler Hinsicht. Sie hat wieder Lust, Exkursionen zu machen etc.

    Beste Grüße
    Hashi-Seniorin

  3. Der vordergründig bestehende Widerspruch zwischen diesem Beitrag und dem vom 19. September 2016 zeigt deutlich die Aporie, der wir in der Diagnostik von Funktionsstörungen der Schilddrüse ausgesetzt sind, denn einerseits können bereits Variationen der TSH-Konzentration und von Schilddrüsenhormonen innerhalb der Referenzbereiche, also bei vermeintlich euthyreoten Personen, zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen, andererseits schadet man durch eine vorschnelle Therapie latenter Funktionsstörungen oft mehr als man nützt.

    Eine Sache wird wird aber bereits jetzt offensichtlich: Die bisherige „billige“ Methode, nur mit einer einzigen TSH-Bestimmung eine definitive Entscheidung zu treffen, ist nicht zielführend, weil sie keine aussagekräftigen Entscheidungskriterien liefert. Ob die Lösung in der Berechnung der Sekretionsleistung der Schilddrüse oder der Dejodinasenaktivität, in der Rekonstruktion des Sollwerts der Schilddrüsenhomöostase oder in dreidimensionalen multivariaten Referenzregionen liegt, wird die Zukunft beantworten müssen. Bereits jetzt ist aber unzweifelhaft, dass die gerade in den USA noch immer propagierte „TSH-only“-Strategie zumindest für symptomatische Patienten nicht ausreichen wird. Da sie mit einer geringen Anfangsinvestition verbunden ist, mag sie zwar „billig“ sein, aber kosteneffektiv ist sie nicht.

    Die Konsequenz ist aber auch, dass wir als Ärzte und Naturwissenschaftler die Aufrichtigkeit und die Demut besitzen sollten, Sokrates als Vorbild zu nehmen und einzugestehen, dass wir sehr vieles nicht wissen.

    1. Blogbeitrag vom 19. September 2016
    http://blog.endokrinologie.net/variation-von-schilddruesenhormonen-innerhalb-des-referenzbereichs-2702/

    2. Ross HA, den Heijer M, Hermus AR, Sweep FC. Composite reference interval for thyroid-stimulating hormone and free thyroxine, comparison with common cutoff values, and reconsideration of subclinical thyroid disease. Clin Chem. 2009 Nov;55(11):2019-25. doi: 10.1373/clinchem.2009.124560. PMID 19713278.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19713278

    3. Gullo D, Latina A, Frasca F, Le Moli R, Pellegriti G, Vigneri R. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One. 2011;6(8):e22552. doi: 10.1371/journal.pone.0022552. PMID 21829633; PMCID PMC3148220.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21829633

    3. Hoermann R, Larisch R, Dietrich JW, Midgley JE. Derivation of a multivariate reference range for pituitary thyrotropin and thyroid hormones: diagnostic efficiency compared with conventional single-reference method. Eur J Endocrinol. 2016 Jun;174(6):735-43. doi: 10.1530/EJE-16-0031. PMID 26951601.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26951601

    4. Dietrich JW, Landgrafe-Mende G, Wiora E, Chatzitomaris A, Klein HH, Midgley JE, Hoermann R. Calculated Parameters of Thyroid Homeostasis: Emerging Tools for Differential Diagnosis and Clinical Research. Front Endocrinol (Lausanne). 2016 Jun 9;7:57. doi: 10.3389/fendo.2016.00057. PMID 27375554; PMCID PMC4899439.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27375554

    5. Goede SL, Leow MK, Smit JW, Dietrich JW. A novel minimal mathematical model of the hypothalamus-pituitary-thyroid axis validated for individualized clinical applications. Math Biosci. 2014 Mar;249:1-7. doi: 10.1016/j.mbs.2014.01.001. PMID 24480737.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24480737

    6. Khandelwal D, Tandon N. Overt and subclinical hypothyroidism: who to treat and
    how. Drugs. 2012 Jan 1;72(1):17-33. doi: 10.2165/11598070-000000000-00000.
    PMID 22191793.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22191793

  4. Bernd Bergander sagt:

    Hallo!
    Wer weiß in München einen Endokrinologen, der sich mit der Wirkungskette Hyopthalamus/Hypophyse/Schilddrüse sowie mit der zellinternen T4=>T3-Umwandlung auskennt und ggfs. einen TRH-Test durchführen oder veranlassen kann? Bislang bin ich nur auf Ärzte gestoßen, die die Schilddrüsnfunktion allein aufgrund der Laborwerte von TSH un fT3/fT4 beurteilen und für weitere Fragen unzugänglich sind.
    Vielen Dank im Voraus für eine Rückmeldung!
    Alterknacker.

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