Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Variation von Schilddrüsenhormonen innerhalb des Referenzbereichs – Welche Bedeutung haben „sublatente“ Funktionsstörungen?


Bochum, 19. September 2016:

Auch wenn die therapeutischen Implikationen nach wie vor ungeklärt sind (s. Beitrag vom 17.08.16) besteht kein Zweifel, dass latente Funktionsstörungen der Schilddrüse einen gesundheitlichen Risikofaktor darstellen. Bei einer Hyperthyreose ist das Risiko für Vorhofflimmern, KHK und Osteopenie erhöht, während eine Hypothyreose mit einem unvorteilhaften metabolischen Phänotypen und seinen Folgen (Hypertension, Dyslipoproteinämie, Atherosklerose, KHK und nichtalkoholische Fettleber) assoziiert ist [3].

Zwei kürzlich publizierte Studien, die von der Erasmus-Universität in Rotterdam koordiniert wurden [1, 2], zeigen, dass bereits noch mildere Formen der Hyperthyreose mit relevanten gesundheitlichen Risiken einhergehen können.

Die erste Studie (Rotterdam Study) [1] ist eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie. Sie untersuchte 10 318 Personen mit einem Alter von mindestens 45 Jahren und begleitete sie über im Median 9,1 Jahre. Zu Beginn der Studie wurden TSH- und FT4-Konzentrationen bestimmt, und im Verlauf wurde die Häufigkeit für kardiovaskuläre und weitere Erkrankungen erfasst. Die Studie zeigte, dass das Risiko der Probanden, einen plötzlichen Herztod zu erleiden, mit steigender FT4-Konzentration zunahm: Die Hazard Ratio lag bei 1,87 (1,18–2,96) pro ng/dl FT4-Konzentration, nach Korrektur um weitere Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Kohorte, Pulsrate, Bluthochdruck, Cholesterinkonzentration, Diabetes mellitus, BMI, Rauchen und QT-Zeit) noch bei 1,77 (1,09–2,86) pro ng/dl. Beunruhigenderweise zeigte sich dieser Trend sogar in der Subgruppe formal euthyreoter Personen mit TSH- und FT4-Konzentrationen innerhalb des Referenzbereiches. Hier war die konzentrationsabhängige Hazard-Ratio sogar höher als in der Gesamtpopulation, und zwar bei 2,54 (1,48–4,40) bzw., unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren, 2,26 (1,30–3,94) pro ng/dl FT4. Das absolute 10-Jahres-Risiko, an einem plötzlichen Herztod zu versterben, stieg mit höheren FT4-Konzentrationen innerhalb des Referenzintervalls von einem auf vier Prozent an. Der Trend blieb auch in einer Sensitivitätsanalyse, die bestimmte Subgruppen (u. a. Fälle mit nicht beobachtetem plötzlichem Herztod, Medikation mit Einfluss auf die Schilddrüsenhomöostase, vorbestehendes Vorhofflimmern und KHK) ausschloss, erhalten.

Die zweite Untersuchung [2] ist eine Meta-Analyse (Thyroid Studies Collaboration). In diese Auswertung wurden 17 prospektive Kohortenstudien eingeschlossen, die insgesamt 43 598 erwachsene Personen mit normalen TSH-Spiegeln umfassten und im Median über 11,6 Jahre nachbeobachteten, was sich in 449 908 Personenjahre übersetzte. In allen Studien wurden zu Beginn TSH- und T4-Konzentrationen (letzteres bezog sich mit einer Ausnahme auf freies T4) bestimmt. Zielparameter war das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Durch Zugriff auf die Einzeldaten der eingeschlossenen Probanden (Individual Participant Data Analysis) konnte die Aussagekraft gegenüber einer herkömmlichen Metaanalyse gesteigert werden. Hierdurch konnten u. a. auch die Definitionen der Schilddrüsenfunktion standardisiert werden, und es wurde möglich, Subgruppen zu untersuchen. Nach Adjustierung für Alter und Geschlecht lag die gepoolte Hazard Ratio des TSH-Spiegels bei 0,78 (0,65–0,95) für alle Schlaganfälle und bei 0,83 (0,62–1,09) für fatale Hirninsulte. Das entspricht einem 1,28-fachen Schlaganfallrisiko und einem 1,2-fachen Risiko für tödliche Schlaganfälle bei einer TSH-Konzentration am unteren Rande des Referenzintervalls verglichen mit hochnormalen TSH-Spiegeln. Für FT4 waren die Verhältnisse genau umgekehrt: Die Hazard-Ratio lag hier bei 1,08 (0,99–1,05) pro Anstieg um eine Standardabweichung für alle Schlaganfälle und bei 1,10 (1,04–1,19) für fatale Apoplexe. Der Trend blieb erhalten nach Korrektur um weitere Risikofaktoren (Blutdruck, Cholesterinkonzentration, Rauchen und Diabetes mellitus).

Kommentar

Funktionsstörungen der Schilddrüse entstehen nicht plötzlich, sondern entwickeln sich kontinuierlich oder in sehr kleinen Schritten – so z. B. bei einer Autonomie, wo zunächst eine einzige Zelle von einer somatischen Mutation betroffen ist und diese sich dann aufgrund eines milden proliferativen Effekts innerhalb bestimmter Grenzen vermehrt. Über die beiden Stadien einer voll kompensierten Autonomie, die mit steigendem FT4 und sinkendem TSH innerhalb des Referenzintervalls einhergeht, und einer kompensierten Autonomie, die sich durch eine latente Hyperthyreose auszeichnet, stellt sich schließlich eine dekompensierte Autonomie mit manifester Hyperthyreose ein. Für das Stadium der vollen Kompensation und vergleichbare Zustände (z. B. Frühformen von Autoimmunthyreopathien ohne messbare Funktionsstörung) hatte die Arbeitsgruppe des Referenten vor einigen Jahren den Begriff der sublatenten Funktionsstörung vorgeschlagen [4]. Diese Erweiterung der klassischen Einteilung beruhte auf theoretischen Erwägungen, mathematischen Modellen und Computersimulationen, aber es war bislang unbekannt, ob sublatente Funktionsstörungen eine klinische Relevanz besitzen.

Die beiden neuen Arbeiten von Chaker et al. zeigen, dass sich sowohl die Schilddrüsenfunktion als auch ihre klinischen Konsequenzen in einem kontinuierlichen Spektrum bewegen. Bereits mit einer FT4-Konzentration in der oberen Zone des Referenzintervalls ist das Risiko, einen Schlaganfall oder einen plötzlichen Herztod zu erleiden, signifikant erhöht. Umgekehrt ist das Apoplex-Risiko bei hochnormalem TSH-Spiegel vermindert. Die Studien umfassen große Bevölkerungsstichproben, und die Endpunkte sind relevant. Klassische „univariate“ Referenzbereiche sind nicht in der Lage, das Risiko hinreichend einzuschätzen.

Trotz der eindeutigen Ergebnisse bleibt es derzeit unklar, wie sie in sinnvolles und nützliches Handeln umgesetzt werden können. Nach klassischen Kriterien wären auch die Hoch-Risiko-Personen als euthyreot eingestuft worden. Nötig wären sensitivere Marker für die Diagnostik einer sublatenten Hyperthyreose, allerdings ohne den Verlust an Spezifität in Kauf zu nehmen, der von schmaleren Referenzintervallen herrühren würde. Mögliche Kandidaten wären multivariate elliptoide Referenzbereiche [5], berechnete Strukturparameter des Regelkreises [6] und Methoden zur Rekonstruktion des persönlichen Sollwerts („Set Point“) der Schilddrüsenhomöostase [7]. Hier ist weitere Forschung nötig.

Bereits jetzt umsetzbar ist eine vorsichtigere Dosierung mit Schilddrüsenhormonen bei Hypothyreose. Als Ergebnis der beiden Studien wäre es wohl vorerst ratsamer, in der Mehrheit der Fälle die Substitutionsdosis auf mittlere bis hochnormale TSH-Spiegel und niedrignormale bis mittlere FT4-Konzentrationen zu titrieren. Eine Ausnahme stellen Patienten mit differenzierten Schilddrüsenkarzinomen in höheren Tumorstadien dar, bei denen niedrige TSH-Spiegel angestrebt werden. Nicht ohne Grund sind die neuen Leitlinien der American Thyroid Association bei milderen Stadien von der generellen Empfehlung einer TSH-Suppression abgerückt [8].

Dr. Johannes W. Dietrich, Bochum

Literatur

1. Chaker L, van den Berg ME, Niemeijer MN, Franco OH, Dehghan A, Hofman A, Rijnbeek PR, Deckers JW, Eijgelsheim M, Stricker BH, Peeters RP. Thyroid Function and Sudden Cardiac Death: A Prospective Population-Based Cohort Study. Circulation. 2016 Sep 6;134(10):713-22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020789. PubMed PMID: 27601558.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27601558

2. Chaker L, Baumgartner C, den Elzen WP, Collet TH, Ikram MA, Blum MR, Dehghan A, Drechsler C, Luben RN, Portegies ML, Iervasi G, Medici M, Stott DJ, Dullaart RP, Ford I, Bremner A, Newman AB, Wanner C, Sgarbi JA, Dörr M, Longstreth WT Jr,  Psaty BM, Ferrucci L, Maciel RM, Westendorp RG, Jukema JW, Ceresini G, Imaizumi M, Hofman A, Bakker SJ, Franklyn JA, Khaw KT, Bauer DC, Walsh JP, Razvi S, Gussekloo J, Völzke H, Franco OH, Cappola AR, Rodondi N, Peeters RP; Thyroid Studies Collaboration. Thyroid Function within the Reference Range and the Risk of Stroke: An Individual Participant Data Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Sep 7:jc20162255. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27603906.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27603906

3. Bano A, Chaker L, Plompen EP, Hofman A, Dehghan A, Franco OH, Janssen HL, Darwish Murad S, Peeters RP. Thyroid Function and the Risk of Nonalcoholic Fatty  Liver Disease: The Rotterdam Study. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Aug;101(8):3204-11. doi: 10.1210/jc.2016-1300. Epub 2016 Jun 7. PubMed PMID: 27270473.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27270473

4. Dietrich JW, Landgrafe G, Fotiadou EH. TSH and Thyrotropic Agonists: Key Actors in Thyroid Homeostasis. J Thyroid Res. 2012;2012:351864. doi: 10.1155/2012/351864. Epub 2012 Dec 30. PubMed PMID: 23365787; PubMed Central PMCID: PMC3544290.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23365787

5. Hoermann R, Larisch R, Dietrich JW, Midgley JE. Derivation of a multivariate reference range for pituitary thyrotropin and thyroid hormones: diagnostic efficiency compared with conventional single-reference method. Eur J Endocrinol. 2016 Jun;174(6):735-43. doi: 10.1530/EJE-16-0031. Epub 2016 Mar 7. PubMed PMID: 26951601.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26951601

6. Dietrich JW, Landgrafe-Mende G, Wiora E, Chatzitomaris A, Klein HH, Midgley JE, Hoermann R. Calculated Parameters of Thyroid Homeostasis: Emerging Tools for Differential Diagnosis and Clinical Research. Front Endocrinol (Lausanne). 2016 Jun 9;7:57. doi: 10.3389/fendo.2016.00057. eCollection 2016. PubMed PMID: 27375554; PubMed Central PMCID: PMC4899439.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27375554

7. Goede SL, Leow MK, Smit JW, Dietrich JW. A novel minimal mathematical model of the hypothalamus-pituitary-thyroid axis validated for individualized clinical applications. Math Biosci. 2014 Mar;249:1-7. doi: 10.1016/j.mbs.2014.01.001. Epub 2014 Jan 28. PubMed PMID: 24480737.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24480737

8. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PubMed PMID: 26462967; PubMed Central PMCID: PMC4739132.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967

Publiziert am von Dr. Johannes W. Dietrich
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43 Antworten auf Variation von Schilddrüsenhormonen innerhalb des Referenzbereichs – Welche Bedeutung haben „sublatente“ Funktionsstörungen?

  1. Maja5 sagt:

    „Bereits jetzt umsetzbar ist eine vorsichtigere Dosierung mit Schilddrüsenhormonen bei Hypothyreose. Als Ergebnis der beiden Studien wäre es wohl vorerst ratsamer, in der Mehrheit der Fälle die Substitutionsdosis auf mittlere bis hochnormale TSH-Spiegel und niedrignormale bis mittlere FT4-Konzentrationen zu titrieren.“

    Hier sehe ich einen Widerspruch.

    Wenn man in den Studien festgestellt hat, daß TSH irgendetwas anzeigt, nur niemand genau weiß was, da eine große Vielfalt an Einflußfaktoren und daher höchst individuell , zudem man festgestellt hat, daß unter der Therapie die Anzeigefunktion des TSH meistens aufgehoben / fehlerhaft ist ( aus vielen verschiedenen Gründen), dann kann man für die Behandlung nicht wieder eine Ziel-TSH-Höhe festsetzen. Wenn auch ohne konkrete Werte.

    Das Gleiche gilt für die TSH-T4-Ziel-Kombination. Unter der Therapie funktionieren die Regel eines gesunden Regelkreises nicht, was man in den letzten Studien mehmals nachlesen kann.

    Wenn man hier die – oft TSH-supprimierende, noch nicht erklärbare – Wirkung des Levothyroxins/T-3-Präparates berücksichtigt, kann die o.g. Empfehlung wieder nicht alle hormonelle Versorgungssituationen einschließen. Die Folge – ein Patient mit der empfohlener Wertekonstellation wird gut versorgt, der andere dagen weiter in einer Hypothyreose bleiben.

    Ich postuliere daher eine Definition, die tatsächlich alle Merkmale einer Definition aufweist und keine lange Liste der Ausnahmen benötigt:

    Eine Euthyreose besteht erst dann, wenn alle Organe, bzw. Systeme, einwandfrei arbeiten. Erst dann kann man den tatsächlichen Set-Point feststellen.

    MfG
    Maja

    • Sie haben völlig Recht. Ich selbst erachte auch eine „Normalisierung“ (ein Begriff, den ich eigentlich nicht mag) der Konzentrationen der freien peripheren Schilddrüsenhormone für wichtiger als die des TSH-Spiegels. Wahrscheinlich liegt ein Lösungsansatz in der Rekonstruktion des persönlichen Sollwerts (Set Points) der Schilddrüsenhomöostase. Dafür wurden auch Verfahren entwickelt, die aber noch experimenteller Natur sind und daher derzeit nicht für die klinische Routineanwendung empfohlen werden können.

      Ein Schwachpunkt der genannten Studien ist, dass offensichtlich die FT3-Konzentration nicht gemessen wurde. Zumindest wurde nicht darüber berichtet. Es wäre interessant zu wissen, ob und wie die FT3-Spiegel mit der Prognose korrelieren.

      Meine Empfehlung, eine eher niedrignormale bis mittlere FT4-Konzentration einzustellen (aus der dann bei intakter Hypophysenfunktion in der Mehrzahl der Fälle ein mittlerer bis hochnormaler TSH-Spiegel resultieren wird) ist eine vorläufige. Die Ergebnisse von einigen bereits laufenden Studien zur Berechnung von Strukturparametern des Regelkreises werden uns hinkünftig vielleicht eine differenziertere Sichtweise erlauben.

    • Edel sagt:

      viele latente Hypothyreosen ohne Antikörper und normalen fT3, fT4 Werten!
      Nun ich prüfe mal Jod im Urin und substituiere das!
      Und siehe da: die meisten TSH-Werte normalen sich!
      Und meisten habe ich den Eindruck, dass das auch die Ursache ist

      Mit freundlichen Grüßen
      Dr. E. Kühle

  2. Kürzlich wurden erste Ergebnisse der „Generation R Study“ veröffentlicht. Sie zeigen, dass die Überlegungen zu sublatenten Funktionsstörungen der Schilddrüse auch für die Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft gelten.

    Vermeintlich euthyreote Schwangere mit gestationsgerecht normalen TSH- und FT4-Konzentrationen haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Hypertension und einer Präeklampsie, wenn der FT4-Spiegel im orberen Quintil des Referenzintervalls liegt.

    Darüber hinaus gibt es eine komplexe umgekehrt U-förmige Assoziation zwischen FT4-Spiegeln der Mütter und dem 6 Jahre später gemessenen IQ ihrer Kinder. Der mittlere IQ lag bei ca. 100, wenn die FT4-Konzentration im untersten oder im obersten Quintil des Referenzintervalls lag, aber bei etwa 105 bei einem FT4-Spiegel im dritten Quintil. Die gleiche Abhängigkeit gibt es in Relation zur Masse des grauen Hirngewebes und zum mittleren Kortexvolumen.

    1: Medici M, Korevaar TI, Schalekamp-Timmermans S, Gaillard R, de Rijke YB,
    Visser WE, Visser W, de Muinck Keizer-Schrama SM, Hofman A, Hooijkaas H,
    Bongers-Schokking JJ, Tiemeier H, Jaddoe VW, Visser TJ, Peeters RP, Steegers EA.
    Maternal early-pregnancy thyroid function is associated with subsequent
    hypertensive disorders of pregnancy: the generation R study. J Clin Endocrinol
    Metab. 2014 Dec;99(12):E2591-8. doi: 10.1210/jc.2014-1505. PMID 25157540. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25157540

    2: Korevaar TI, Muetzel R, Medici M, Chaker L, Jaddoe VW, de Rijke YB, Steegers
    EA, Visser TJ, White T, Tiemeier H, Peeters RP. Association of maternal thyroid
    function during early pregnancy with offspring IQ and brain morphology in
    childhood: a population-based prospective cohort study. Lancet Diabetes
    Endocrinol. 2016 Jan;4(1):35-43. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00327-7. PMID
    26497402. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26497402

  3. DrK sagt:

    Sehr geehrter Dr. Dietrich,
    wie verhält es sich denn wirklich mit dem TSH unter Substitution? Es heißt häufig ( wie oben von Maja auch geschildert), dass der TSH bei Substitution von T3 nicht mehr aussagekräftig ist, weil er unterdrückt wäre. Aber der Körper weiß doch nicht, dass das t3 von außen zugeführt wird. Ganz vereinfacht dargestellt: Es wird die Menge an t3 und t4 im Blut gemessen und daraus resultiert dann ein bestimmter TSH. Wenn dann unter t3/t4-Kombi-Einnahme der TSH niedrig ist, heißt das für mich, dass es zu viel eingenommene Hormone sind. Oder liege ich da falsch?
    Ist der TSH generell bei Einnahme von einer t3/t4-Kombi oder Schweinehormon unterdrückt?

  4. Ihre Frage ist sehr interessant und gar nicht so einfach zu beantworten. In der Tat beobachtet man unter L-T3-Substitution häufig recht niedrige TSH-Konzentrationen (über die Wirkung von Schweinehormonen kann ich nichts aus eigener Anschauung berichten, da ich grundsätzlich keine tierischen SD-Extrakte verordne). Sie haben natürlich völlig recht, dass die Hypophyse nicht weiß, woher das T3 kommt.

    Prinzipiell könnte die Beobachtung des niedrigen TSH durch vier Hypothesen erklärt werden:

    1. Die L-T3-Dosis ist zu hoch, so dass die damit behandelten Patienten hyperthyreot sind. Nicht umsonst hat die European Thyroid Association kürzlich Leitlinien veröffentlicht, die eine wesentlich geringere Liothyronin-Dosis als früher üblich empfehlen und außerdem eine gleichzeitige Reduktion der L-T4-Dosis nahelegen [1].

    2. Auch durch eine Kombinationstherapie aus L-T4 und L-T3 wird nur ein Teil des breiten Spektrums an Hormonen und hormonaktiven Substanzen, das die Schilddrüse produziert [2] zugeführt. Insbesondere könnte ein Mangel an den antagonistischen Metaboliten rT3 und 3,3′,5′-TRIAC zu einer verstärkten TSH-Suppression führen. Auch in diesem Falle wären die Patienten eigentlich hyperthyreot.

    3. Hysterese-Effekte, die es auch unter Substitution mit L-T4 gibt [3] und die dort mitunter die Diagnostik erschweren, könnten durch die kürzere Halbwertszeit von T3 zwar abgeschwächt, aber möglicherweise zu für die Blutentnahme kritischen Zeitpunkten auftreten. In diesem Falle wären die Patienten möglicherweise euthyreot.

    4. Die höheren T3-Konzentrationen, die unter Liothyroningabe im Vergleich zu euthyreoten Normalpersonen im Magen-Darm-Trakt auftreten, könnten dort durch Substratüberschuss zu einer überproportionalen Bildung von 3,5-T2 führen [4]. 3,5-T2 als stärkstes Schilddrüsenhormons überhaupt würde dann zu einer vermehrten TSH-Suppression führen [5, 6]. Das wäre wieder eine Situation, in der die Patienten hyperthyreot wären.

    Bislang ist ungeklärt, welche und ob überhaupt eine dieser Hypothesen zutrifft. Auch das ist ein Punkt, der eine Substitutionstherapie mit Liothyronin eher schwierig macht.

    Literatur

    1: Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MP. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012 Jul;1(2):55-71. doi: 10.1159/000339444. PMID 24782999; PMCID PMC3821467. http://dx.doi.org/10.1159/000339444 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782999

    2: Hoermann R, Midgley JE, Larisch R, Dietrich JW. Homeostatic Control of the Thyroid-Pituitary Axis: Perspectives for Diagnosis and Treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2015 Nov 20;6:177. doi: 10.3389/fendo.2015.00177. PMID 26635726; PMCID PMC4653296. http://dx.doi.org/10.3389/fendo.2015.00177 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26635726

    3: Leow MK. A Review of the Phenomenon of Hysteresis in the Hypothalamus-Pituitary-Thyroid Axis. Front Endocrinol (Lausanne). 2016 Jun 14;7:64. doi: 10.3389/fendo.2016.00064. PMID 27379016; PMCID PMC4905968. http://dx.doi.org/10.3389/fendo.2016.00064 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27379016

    4: Hoefig CS, Wuensch T, Rijntjes E, Lehmphul I, Daniel H, Schweizer U, Mittag J, Köhrle J. Biosynthesis of 3-Iodothyronamine From T4 in Murine Intestinal Tissue. Endocrinology. 2015 Nov;156(11):4356-64. doi: 10.1210/en.2014-1499. PMID 26348473. http://dx.doi.org/10.1210/en.2014-1499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348473

    5.: Moreno M, Giacco A, Di Munno C, Goglia F. Direct and rapid effects of 3,5-diiodo-L-thyronine (T2). Mol Cell Endocrinol. 2017 Feb 10. pii: S0303-7207(17)30092-8. doi: 10.1016/j.mce.2017.02.012. PMID 28192176. http://dx.doi.org/10.1016/j.mce.2017.02.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28192176

    6: Accorroni A, Saponaro F, Zucchi R. Tissue thyroid hormones and thyronamines. Heart Fail Rev. 2016 Jul;21(4):373-90. doi: 10.1007/s10741-016-9553-8. PMID 27115768. http://dx.doi.org/10.1007/s10741-016-9553-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27115768

    • DrK sagt:

      Vielen Dank für Ihre Antwort.

    • DrK sagt:

      Wenn man aber davon ausgeht, dass die gesunde Schilddrüse im Schnitt 6,5 Mikrogramm t3 und 85-90 Mikrogramm t4 ausschüttet, sollte doch zumindest diese t3-Dosis möglich sein?
      Für mich auch völlig unverständlich, dass es Patienten gibt, die 3 grain und mehr an tierischen Extrakten einnehmen. Dies entspricht ca 27 Mikrogramm t3 plus das enthaltene t4. Es wird von diesen Patienten Wohlbefinden ohne Überfunktionssymptome geschildert. Gibt es dafür einen Erklärungsansatz?
      Es sind doch erstaunlich viele Patienten, die mit einer reinen t4-Substitution nicht zurecht kommen und um zusätzliches t3 oder gar SD-Extrakt bitten.

      Wie ermittelt man momentan den individuellen Setpoint?

      Lg

  5. Denise Vogt sagt:

    Ich würde lieber vorschlagen, mal das Augenmerk auf den Zusammenhang von Diabetes und Hypothyreose zu legen. Das öffnet den Blick.

    • DrK sagt:

      Können Sie das weiter ausführen? Wie oben schon in der Eröffnung des Themas beschrieben, geht die Hypothyreose mit einem bestimmten Typus einher:
      „Hypertension, Dyslipoproteinämie, Atherosklerose, KHK und nichtalkoholische Fettleber“

      Was meinen Sie mit „das öffnet den Blick.“

      Lg

  6. Katharina sagt:

    Sehr geehrter Herr Dr. Dietrich,

    vielen Dank zunächst einmal für Ihre Mühe, die Kommentare hier ausführlich zu beantworten.
    Und für Ihre Ernsthaftigkeit, mit der Sie sich der Schilddrüsenpatienten annehmen.

    Erlauben Sie mir bitte trotzdem folgende Bemerkungen:
    Die Übertragung der Ergebnisse dieser Studien auf Patienten, die eine manifeste Schilddrüsenerkrankung haben und Schilddrüsenhormone substituieren erscheint mir doch sehr gewagt.

    Sie schlagen im letzten Absatz vor, Schilddrüsenpatienten vorsichtiger zu substituieren. Kann man das aus dieser Studie herauslesen? Ich finde nicht, denn „gesunde“ bzw. latent an einer Überfunktion der Schilddrüse erkrankte Menschen mit hohen T4 Werten sind nicht vergleichbar mit Patienten, die Hormone nehmen müssen, weil sie eine Unterfunktion entwickelt haben.

    Außerdem sind Studien, die den T3-Wert nicht berücksichtigen, doch zumindest als fragwürdig anzusehen, wie Sie selbst anmerken.
    Ich hatte vor Jahren z.B. T4 Werte durch die Einnahme von Thyroxin 200 im Normbereich, jedoch war mein T3 Wert nicht mehr existent, entsprechend der TSH bei 19. Der T4 Wert ist nur dann aussagekräftig, wenn die Schilddrüse überhaupt noch in der Lage ist, T4 in T3 umzuwandeln.

    Ich kann hier nur für mich sprechen, aber konnte in Kontakt mit anderen Hashimoto Patienten auch bereits eine extrem deutliche Steigerung der Lebensqualität durch eine „hochnormale“ Einstellung der T4 und T3 Werte heraushören. Dies scheint bei fortgeschrittener Unterfunktion oftmals nur durch die zusätzliche Gabe von T3 zu gelingen, und hierbei fühlen sich einige Patienten laut Studie (siehe unten) mit „Schweinehormonen“ deutlich besser als mit synthetischen Hormonen.

    Wenn, wie in meinem Fall, die Schilddrüse sich von selbst auflöst und 1 ml inaktives Gewebe zurückbleibt, dann ist eine Existenz ohne ausreichend Schilddrüsenhormone kaum möglich. Und da stelle ich mich gerne als Versuchskaninchen zur Verfügung.

    Früher, vor einer „hochnormalen“ Einstellung, als sich bei mir T4 und T3 im unteren Bereich bewegten, hatte ich mindestens 4 Operationen im Jahr wegen überall im Körper sich bildender Zysten bzw. gutartiger Tumore, war extrem unförmig durch Wassereinlagerungen, konnte nicht mehr schlafen, hatte Herzstolpern, Haarausfall, mindestens 8 Infekte im Jahr und depressive Verstimmungen bzw. Aggressionsanfälle. Außerdem hatte sich so was wie ein bleierner Schatten über mich gelegt. Meine Nieren- und Leberwerte waren schlecht.

    Heute, seit ich meinen T4 und T3 durch Medikamentengabe zwischen dem mittleren und oberen Rand halte,
    sind alle diese Symptome und Krankheiten verschwunden, ich kann sehr gut schlafen, bin leistungsfähig und gesund, mache Sport, habe keine Depressionen, wieder Haare, meine Blutwerte sind insgesamt als Bilderbuchwerte anzusehen. Mein Herz wurde erst zuletzt gründlich untersucht und sieht soweit perfekt aus.

    Ich habe nun 30 Jahre „Experimente“ hinter mir. Von meinem jetzigen, sehr positiven Zustand möchte ich mich nur ungern verabschieden. In diesen 30 Jahren bin ich immer wieder Ärzten begegnet, die mich vor zu viel Schilddrüsenhormonen gewarnt haben. Dann habe ich die Dosierung wieder reduziert, mit den o.g. Folgen.
    Leider wird man während einer Unterfunktion auch ein bisschen „dumm“, so dass es jedes Mal eine Weile gedauert hat, bis ich von selbst wieder darauf gekommen bin, was mein Problem ist und einen Arzt finden konnte, der mir die Hormone in ausreichender Dosierung zur Verfügung stellte. Das Schlimmste, was mir passierte, war ein Arzt, der sich als Endokrinologe ausgab, aber Diabetologe war und mir in der Schwangerschaft die Schilddrüsenhormone reduzierte.

    Was ich außerdem für problematisch halte ist das Vorgehen der Ärzte bzgl. der Blutwerte und Dosierungen. Zunächst einmal, wenn sie hören, welche Dosis ich nun seit 8 Jahren nehme (anfangs 280T4 plus 80 T3, nun Schweinehormone, 10 grain, das Umrechnen in T4 und T3 lassen wir lieber ;))
    dann bestehen sie auf einem Blutbild in der Hoffnung, dass sich eine massive Überdosierung zeigt.
    Wenn dann die Blutwerte in der Norm sind (und das sind sie bei mir immer), dann auf einmal zählt das Blutbild nicht mehr. Trotz normalen Blutbilds und einer offensichtlich euthyroten Stoffwechsellage wird dann von Überdosierung gesprochen.

    Ich kann Ihnen versichern, dass ich mich trotz dieser jahrelangen hohen Dosierung und des Anpeilens der oberen Grenze bei T4 und T3 (und der erfolgten TSH Unterdrückung auf 0) mit meinen nun 50 Jahren bester Gesundheit erfreue.

    Ich verstehe nicht, warum die Ärzte so eine enorme Angst vor einer guten Schilddrüseneinstellung haben.
    Nur bei den Frauenärzten trifft man ab und an auf Verständnis, denn die wissen schon lange, dass eine erfolgreiche Schwangerschaft überhaupt nur mit einer gut eingestellten Schilddrüse möglich ist (mein Frauenarzt stellt, entsprechend amerikanischer Empfehlungen, den TSH bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch auf 1,0 ein, die Erfolge zeigen sich recht schnell).

    “ Weiten wir noch einmal den Blick“ Richtung Amerika: Die American Thyroid Association hat 2013 eine Studie durchgeführt, die zu dem Ergebnis kommt, dass Patienten, die von L-Thyroxin auf „Schweinehormone“ umgestellt wurden, zu 49% die Schweinehormone bevorzugen, 13% nehmen lieber wieder L-Thyroxin. Die Studie sieht durchaus einen signifikanten Vorteil für manche Patienten.

    http://www.thyroid.org/patient-thyroid-information/ct-for-patients/vol-6-issue-8/vol-6-issue-8-p-3/

    Auch eine dänische Studie aus dem Jahr 2009 kommt zu diesem Ergebnis. Leider hält sich die europäische Leitlinie 2012 nicht an ihre eigenen Erkenntnisse, dass die Studien, die eine Monotherapie mit T4 bevorzugen, deutliche Schwächen aufweisen.
    Immerhin sagt auch diese Leitlinie, dass es Patienten gibt, die signifikant von einer zusätzlichen T3 Gabe profitieren.

    Wie man sieht, sind allgemeine Aussagen über die richtige Dosierung und Behandlung einer Schilddrüsenunterfunktion sehr schwierig. Jeder Patient scheint hier sehr individuelle Bedürfnisse zu entwickeln und es erfordert mutige Ärzte, die ihn bei seinem Weg begleiten und in bester medizinischer Tradition weniger auf Blutwerte und Dosierungen als auf das Wohlbefinden und die Symptome des Patienten achten.

    Meine Oma jedenfalls ist mit ihren „Schweinehormonen“ gesunde 86 Jahre alt geworden. Diese Familientradition werde ich hoffentlich fortführen.

  7. Katharina sagt:

    Korrektur: Der Arzt gab sich als Facharzt für Schilddrüsenkrankheiten aus, war aber spezialisiert auf Diabetes.

  8. DrK sagt:

    Hallo Katharina,
    darf ich fragen wie sie die Einnahme gestalten?
    Bei einer derart hohen Hormonmenge haben Sie keine Probleme mit den Nebennieren?
    Beste Grüße
    DrK

  9. DrK sagt:

    Hallo Katharina,
    darf ich fragen wie sie die Einnahme gestalten?
    Bei einer derart hohen Hormonmenge haben Sie keine Probleme mit den Nebennieren?
    Beste Grüße
    DrK

    • Katharina sagt:

      Hallo DrK,
      danke der Nachfrage. Es tut mir leid, aber ich kann außer mit einem leicht schwankenden Blutdruck mit keinem weiteren gesundheitlichen Problem mehr dienen, und das, obwohl ich diese Dosis nun bereits seit 8 Jahren einnehme.
      ich nehme die Hormone dreimal pro Tag ein, meistens „lutsche“ ich sie, da ich mir ansonsten zu viele Gedanken zum Essen drumherum machen müsste.
      Was soll ich sagen, mein subjektives Wohlbefinden als auch meine objektiven Blutwerte sind perfekt.
      Das Riesen-Blutbild (4 Seiten) ergab, dass sich alle meine Werte in der Norm befinden. Ich bin leistungsfähig, mache Sport, schlafe exakt 7,5 Stunden/Tag und sehe, mit Verlaub, jünger aus als ich bin und vor allem jünger als vor 10 Jahren, als ich mich noch mit L-Thyroxin herumplagen musste.
      Klingt nicht nach einem Nebennierenproblem.

      Wenn es mal jemand genauer interessieren würde, würde ich mich sehr freuen. Vor allem für die ungeheurere Anzahl Menschen da draußen, deren Unterfunktion offensichtlich nicht richtig behandelt wird.
      Aber leider läuft es ja zur Zeit wieder in die falsche Richtung.
      Beste Grüße
      Katharina

  10. Katharina sagt:

    Allgemein muss ich nun doch auch noch zu der“Wertefindung“ bei Schilddrüsenhormonen anmerken:
    Die meisten meiner Bekannten, die mit T4 substituieren, wurden von ihrem Arzt weder darüber aufgeklärt, dass sie nach morgendlicher Medikamenteneinnahme vorsichtig mit Milchprodukten sein sollen,
    noch, dass sie vor der Blutentnahme zur Kontrolle der Werte mindesten 24 Stunden keine SD Medikamente einnehmen sollten. Außerdem wird auch bei SD Patienten oft nur der TSH ermittelt, kein T4 oder T3.

    Nur mit dem Hinweis auf diese 3 Aspekte konnte ich bereits einigen meiner Bekannten gesundheitlich enorm weiterhelfen. Eine Freundin wurde jahrelang als gut eingestellt angesehen. Nachdem sich ihre Epilepsieanfälle auf mehrmals pro Tag häuften (die spontan mit dem 45. Lebensjahr auftraten) riet ich ihr dazu, die morgendliche Einnahme der T4 Hormone vor der Blutabnahme wegzulassen.
    Was kam heraus? TSH in der Norm (wobei man hier auch über die süddeutsche Norm von 1-4,5 streiten könnte), T4 zu niedrig, T3 nicht existent. 2 Wochen nach der Erhöhung ihrer Dosierung verminderten sich die „Epilepsie“Anfälle, in Kombination mit einem neuen Notfallmedikament hat sie nun ihre Anfälle wieder im Griff.

    Man sieht, die Wertefindung liegt bei vielen Ärzten durchaus im argen. Genauso wie der Ultraschall.

    Die wahre Katastrophe ist aber die (Nicht-)Behandlung von Kindern mit Unterfunktion.
    Hier kann ich ebenfalls aus Erfahrung sprechen. Nachdem unser Sohn mit 5 Jahren bereits seit einem Jahr das Wachsen eingestellt hatte und nur noch mit Einläufen und unter starken Schmerzen blutenden Stuhlgang hatte, außerdem starke Ängste entwickelte, erlaubte ich mir, beim Kinderarzt das Thema Schilddrüse anzusprechen. Ich wurde ausgelacht und darauf hingewiesen, dass das nicht sein könne, da man bei der Geburt die Funktion der SD teste. Sein Ultraschall ergab, dass die Schilddrüse homogen und gesund sei. Eine Blutabnahme verweigerte der Arzt. Es wäre bestimmt was Psychisches.

    Zum Glück hatte ich bereits einen Termin bei einem Kinderendokrinologen ausgemacht. Freilich musste ich dafür durch die halbe Republik reisen. Gleiche Woche, besseres Ultraschallgerät, besserer Arzt.Man konnte deutlich erkennen, dass in der ganzen Schilddrüse meines Sohnes Entzündungen abliefen. Außerdem waren seine Blutwerte bereits außer der Norm, die Knochenwachstumswerte katastrophal.
    Seitdem bekommt mein Sohn Schilddrüsenhormone und ist nun ein gesunder, großer, intelligenter und freundlicher junger Mann.

    Ich würde mir sehr wünschen, dass sich die DGE des Themas Schilddrüsenunterfunktion noch intensiver annehmen würde und auch die Erfahrungen und das Wohlbefinden der Patienten verstärkt berücksichtigen würde.

    Denn ansonsten überlässt man dieses weite Krankheitsfeld irgendwelchen dubiosen Geschäftemachern, da die Schilddrüsenunterfunktion, wie ich bereits angemerkt hatte, ein bisschen „umnebelt“ und „dumm“ macht.
    Ich möchte nicht wissen, wie viele Menschen mit Unterfunktion, denen der Arzt gesagt hat: „Laut meinem Blutbild müssen Sie sich aber gesund fühlen“, die sich aber leider trotzdem schlecht fühlen, Geld für esoterischen Schnickschnack, Diäten, Psychotherapiesitzungen, Nahrungsergänzungen etc. ausgeben.

    Ganz abgesehen von den von mir oben bereits angedeuteten teilweise dramatischen Folgeerkrankungen, die eine ungenügend behandelte Unterfunktion mit sich bringt (Depressionen, Wundheilungsstörungen, Infektanfälligkeiten, Gewichtsprobleme und damit einhergehend Bluthochdruck, Diabetesrisiko, Erkrankungen der Knochen und Gelenke, Unfruchtbarkeit usw usw).

    Aber ich erlaube mir nochmal anzumerken: wegen dieser Erkrankungen wird kein Arzt belangt werden. Wegen einer angeblichen „Überdosierung“ mit Hormonen eventuell schon, falls der Patient dann zufällig einen Herzinfarkt hat. Vielleicht hält sich ja deswegen das Gerücht, dass eine Unterfunktion nicht so schlimm sei.

  11. DrK sagt:

    Sehr geehrte Experten der DGE,
    könnte nochmal die Wechselwirkung zwischen Schilddrüse und Nebenniere erklärt werden. Warum „belasten“ die Schilddrüsenhormone die Nebennieren. Bezieht sich das nur auf T4 oder T3?
    Mit freundlichen Grüßen
    DrK

    • Katharina sagt:

      Liebe Experten,
      das würde mich auch sehr interessieren. Ich hatte jahrelang Probleme mit verschiedensten Organen, in der Zeit vor einer Behandlung und dann mit unzureichenden Substituierung mit T4. Seit ich T3 dazu nehme ist alles wieder in Ordnung.
      Eine Nebenierenschwäche habe ich trotz meiner hohen Dosierung sicherlich nicht.
      Vielleicht sind viele Patienten tatsächlich in Wirklichkeit unterversorgt und haben deswegen diverse Probleme?
      Wäre es nicht mutig, auch mal zu schauen was bei erkrankten Patienten passieren würde, wenn man die Normwerte im Blut für T4 und T3 nach oben ausreizte? Wohlgemerkt nur bei Patienten, die eine manifeste Schilddrüsenkrankheit haben.
      Beste Grüße
      Katharina

      • Eigentlich steht ja schon im Eingangsbeitrag, was passiert, wenn man die „Normwerte im Blut für T4 und T3 nach oben ausreizt“: Das Risiko für Schlaganfälle steigt signifikant an und die Gefahr eines plötzlichen Herztods vervierfacht sich sogar.

        • katharina sagt:

          Guten Tag Herr Dr. Dietrich,
          es tut mir leid, aber das steht da nicht.
          Da steht, dass Menschen mit einem wie auch immer gearteten „natürlich“ hohen T4 Wert mit diesen Folgen rechnen müssen.
          Menschen mit Schilddrüsensubstitution wurden nicht untersucht.
          Die Schlussfolgerung haben Sie gezogen, sie folgt aber nicht aus der Studie.
          Schade außerdem, dass Sie mit keinem Wort auf meine Ausführungen eingehen.
          Aber es wundert mich auch nicht.
          Mit den besten Wünschen für ein langes und gesundes Leben
          Katharina

  12. Maja5 sagt:

    Sehr geehrter Dr. Dietrich,

    Da man in der Studie kein fT3 gemessen hat, kann man nicht wissen, ob das Risiko für Schlaganfälle und Herztod tatsächlich nur mit höhen fT4-Werten zusammenhängt. Es kann auch gut möglich sein, daß niedrige fT3-Werte, bei gleichzeitig höhen fT4-Werten, für Schlaganfälle und plötzlichen Herztod verantwortlich waren.
    Hätte sich so verhalten, wie Sie schreiben, hätte man bei Herzinfarktpatienten kein Low-T3-Syndrom beobachten können.
    MfG
    Maja

  13. Maja5 sagt:

    O ja! Mittlerweile bin ich davon überzeugt, daß die typische Lehrmeinung in der o.g. Thematik das Pferd unbedingt von hinten aufzäumen will. Würde man die Perspektive umdrehen, könnte man vielleicht fesstellen, daß niedrige fT3-Werte die Ursache für o.g. Erkrankungen sind, nicht das Ergebnis.
    Die Beobachtungen, die ich im Laufe der Jahre machen dürfte, zeigen, daß die Schlaganfälle und Herzinfarkte, ausnahmenlos, zusammen mit nicht behandelter (bzw. nicht diagnostizierter) Hypothyreose, vorkamen. Ist ja nur meine persönliche Beobachtung, keine Studie. Trotzdem macht mich das stutzig.
    Ein Perspektivenwechsel hilft manchmal neue Entdeckungen zu schaffen, auch in der Medizin.

    • Ich sehe ein Problem in Ihrem Wort „ausnahmslos“. Sicher gibt es einen U-förmigen Zusammenhang zwischen Schilddrüsenfunktion und kardiovaskulärem Risiko – einschließlich der Wahrscheinlichkeit für Schlaganfälle und Herzinfarkte. Durch das Wort „ausnahmslos“ verzerren Sie aber die Aussage, so dass sie einfach nicht mehr stimmt. Es gibt Arbeiten, die eindeutig eine positive Korrelation zwischen FT3-Konzentration und thrombembolischem Risiko zeigen [1, 2].

      Literatur

      1. Chen Q, Yan Y, Zhang L, Cheng K, Liu Y, Zhu W. Effect of hyperthyroidism on the hypercoagulable state and thromboembolic events in patients with atrial fibrillation. Cardiology. 2014;127(3):176-82. doi: 10.1159/000356954. PMID 24434544. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24434544

      2. van Zaane B, Squizzato A, Huijgen R, van Zanten AP, Fliers E, Cannegieter SC, Büller HR, Gerdes VE, Brandjes DP. Increasing levels of free thyroxine as a risk factor for a first venous thrombosis: a case-control study. Blood. 2010 Jun 3;115(22):4344-9. doi: 10.1182/blood-2009-11-253724. PMID 20308594; PMCID PMC2881489. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20308594

    • katharina sagt:

      Liebe Maja5,

      vielen Dank für Ihren Kommentar.

      Es ist bitter, dass viele Ärzte weiterhin davon ausgehen, dass das was messbar ist, in einer wie auch immer gearteten Norm sein muss (ich erinnere an die zahlreichen verschiedenen Normen für TSH, jedes Labor macht seine eigenen), und dann geht es dem Patienten gut. Wenn es ihm dann nicht gut geht, ist es psychisch.

      Leider geht Herr Dr. Dietrich auch nicht auf die von ihm selbst erwähnten Mängel der Studie ein, nämlich die fehlende Bestimmung des T3 Werts.

      Lieber gibt man noch ein Medikament dazu und noch ein Medikament, anstatt mal einfach eine ordentliche SD Einstellung zu wagen, die nicht ohne T3 Bestimmung gemacht werden kann.

      Meine Nebennierenwerte waren in der Unterfunktion katastrophal, ebenso die Nierenwerte.
      Mein Blutdruck war schlecht, ebenso die Blutfette.
      Das Wohlbefinden entsprechend eingeschränkt.
      Das alles hat sich mit einer „hochnormalen“ bei T3 und T4 normalisiert.
      Von einem Schlaganfall bzw. bin ich nun (klopf auf Holz) seit 8 Jahren weiter entfernt als vorher.

      Und um es noch einmal zu erwähnen: Diese Studie hat Menschen mit einem „natürlich“ hohen T4 Wert untersucht. Es ging nicht um SD Patienten, die substituiert werden.
      Die Schlussfolgerung zieht Herr Dr. Dietrich ganz alleine.

      Alles Gute
      Katharina

  14. Maja5 sagt:

    Das Wort „ausnahmslos “ bezog sich nur auf meine Beobachtungen, nicht auf Studien.

    • Schilddrüsenhormone stimulieren den Abbau von Cortisol. Das stellt normalerweise kein Problem dar, kann aber bei einer verminderten Sekretionsleistung der Nebennieren, z. B. bei mildem Addison-Syndrom oder AGS zu einer Dekompensation führen, da die Produktion dann nicht mehr mit dem gesteigerten Abbau mithalten kann. Diese Überlegungen sind der Grund, warum bei Myxödemkoma und thyreotoxischer Krise auch eine Steroidtherapie empfohlen wird und warum bei hypophysärem Koma zuerst mit Hydrocortison und dann erst mit L-T4 substituiert werden soll.

  15. DrK sagt:

    Nochmal auf meine Frage zurück zukommen, welchen Zusammenhang gibt es zwischen Schilddrüse und Nebennieren?

    • Schilddrüsenhormone stimulieren den Abbau von Cortisol. Das stellt normalerweise kein Problem dar, kann aber bei einer verminderten Sekretionsleistung der Nebennieren, z. B. bei mildem Addison-Syndrom oder AGS zu einer Dekompensation führen, da die Produktion dann nicht mehr mit dem gesteigerten Abbau mithalten kann. Diese Überlegungen sind der Grund, warum bei Myxödemkoma und thyreotoxischer Krise auch eine Steroidtherapie empfohlen wird und warum bei hypophysärem Koma zuerst mit Hydrocortison und dann erst mit L-T4 substituiert werden soll.

  16. DrK sagt:

    Vielen Dank. Wie verfährt man bei jemandem bei Z.n. totaler Thyroidektomie und Late-Onset-AGS auf Dauer?

  17. Maja5 sagt:

    Liebe Katharina,

    wie Prof. Hörmann hier schon schrieb, stellen sich, unter Levothyroxin-Substitution, die Werteverhältnisse neu/anders, als ohne Substitution, ein. Zusätzlich wird auch oft nicht beachtet, daß Levothyroxin (und ggf. Liothyronin in der Kombitherapie) selbst einen Einfluß auf die Wertekonstellation haben. Diese beiden Umstände halten aber niemanden davon ab, Schlußfolgerungen aus Studien, die ohne LT-Substitution stattgefunden haben, auch auf Substituierende anzuwenden. Schlimmer noch, für eine Therapieempfehlung zu benutzen. Eine logische Konsequenz daraus: ein Behandlungschaos und unzufriedene Patienten.

    Es ist ja auch logisch, daß ein hoher fT4-Wert ohne Substitution etwas ganz anderes bedeutet, als unter Substitution, dazu noch, wie so oft, nach vorheriger Tabletteneinnahme. Ein erniedrigter TSH-Wert ohne Substitution ist was anderes, als mit. Da kann man doch nicht die beiden Gruppen bei der Betrachtung zusammenwerfen und die gleichen Maßstäbe verwenden.

    Es gibt schon ein paar Laboreinrichtungen, die das o.g. Problem erkannt und die Referenzwerte für Substituierende nach oben angepaßt haben, allerdings nur ein paar.
    MfG
    Maja

    • Natürlich haben die publizierten Studien ihre Grenzen, natürlich bedeuten FT4 und TSH unter Substitution etwas anderes als im geschlossenen Regelkreis und natürlich ändert sich die Dejodierungsleistung unter Substitution (ich habe selbst einige Studien dazu mit Rudolf Hoermann und anderen gemacht). Dennoch sind die Faktoren, die am Herzen wirken und die Arrhythmiegefahr erhöhen, die Konzentrationen von FT4, FT3 und 3,5-T2 und nicht die Summenaktivität peripherer Dejodinasen. Dass sich letztere unter Substitution ändert, ist interessant und dieser Befund ebnet den Weg zu etlichen neuen Erkenntnissen, aber das am Gewebe eigentlich wirksame ist nicht die Umsatzleistung sondern die Konzentration. Leider hat die Rotterdam-Study nur die FT4-Konzentration gemessen, FT3 wird generell viel seltener bestimmt und 3,5-T2 (das wahrscheinlich stärkste Schilddrüsenhormon überhaupt) kann nur in Studien untersucht werden. Dennoch wäre es fahrlässig, jetzt die Risiken eines hochnormalen FT4-Spiegels einfach mit dem Argument, dass bestimmte Hormone noch nicht untersucht worden sind, wegzudiskutieren.

      Da das wirksame Prinzip die Hormonkonzentration ist, sollte es egal sein, ob sie aus der Schilddrüse oder einer Tablette herrührt. Freilich sind weitere Studien notwendig, einerseits zum (kardialen) Mechanismus des plötzlichen Herztods, andererseits zu weiteren Schilddrüsenhormonen.

  18. Maja5 sagt:

    Da fT3 nicht gemessen wurde, kann man nicht wissen, ob die o.g. Herz- und Kreislaufprobleme dem hohen fT4-Wert oder dem, möglicherwese, gleichzeitig niedrigen fT3-Wert zu verdanken sind. Sie wissen am besten, daß bei einem hohen fT4, besonders unter Substitution, oft ein harnäckig niedriger fT3-Wert vorkommt. Und das ist der Grund, warum die Konklusion aus der Studie keinesfalls korrekt sein muß.

    Auch meine eigene Erfahrung, nach 20-30 Jahren mir auffallend niedigem Blutdruck, Herzklappeninsuffizienz und persistierender Herzrhythmusstörungen (obwohl SD-Werte in der Norm), die mit dem Anheben (auch) des fT3-Wertes spurlos (!) verschwunden sind, spricht eher für eine (zu) oberflächliche Betrachtungsweise der Autoren.

    Daß neue Studien dringend erforderlich sind, steht außer Frage. Allerdings, wenn man die Werte aus Datenbanken von Krankenhäusern und Patienten, die alle möglichen Erkrankungen aufweisen und Medikamente bekommen, rekrutiert werden, dann kann das Ergebnis nicht stimmen, bzw. die Ergebnisse werden verzerrt. Dieser Umstand, da Wissenschaftler oft keine andere Wahl haben, mahnt zu Vorsicht bei dem Betrachten der Studienergebnisse.

  19. DrK sagt:

    Noch eine Frage zur zusätzlichen T3-Einnahme. Prof.Schatz schrieb, dass falls die Einstellung mit T4-only nicht zufriedenstellend ist, eine kleine T3-Dosis morgens verabreicht werden kann. Wieso empfiehlt man dies nicht entsprechend der circadianen Rhythmik für 23 Uhr?

    • Leider ist die Evidenzlage zur T3-Substitution in der Tat noch sehr schlecht. Obwohl etwa 10% aller Hypothyreoten unter Substitution mit Levothyroxin über eine schlechte Lebensqualität klagen [1, 2] und obwohl unter L-T4-Gabe die Summenaktivität peripherer Dejodinasen (SPINA-GD) absinkt [3, 4], konnte bislang nicht eindeutig nachgewiesen werden, dass eine Liothyronintherapie zu einem Netto-Benefit führt. Zumindest scheint die früher übliche relativ hoch dosierte L-T3-Gabe keine Vorteile zu bringen. Im Gegenteil haben mehrere Studien eine schlechtere Lebensqualität unter L-T3-Gabe oder kombinierter L-T4- und L-T3-Therapie als mit L-T4 alleine dokumentiert (für eine Meta-Analyse s. [5]). Allerdings war wahrscheinlich die T3-Dosis in den frühen Studien viel zu hoch [1]. Ein weiteres Problem dürfte aus der kurzen Halbwertszeit von T3 erwachsen, die eine stabile Substitution unter einmal täglicher Therapie unmöglich macht [1].

      Die aktuelle Leitlinie der European Thyroid Association zu einer experimentellen Kombinationstherapie aus L-T4 und L-T3 bei Hypothyreoten, die unter einer Monotherapie mit L-T4 eine schlechte Lebensqualität aufweisen, sieht eine – verglichen mit den früheren Empfehlungen – wesentlich geringere T3-Tagesdosis vor. Diese sollte darüber hinaus in zwei unterschiedlichen Dosen morgens und abends verabreicht werden. Die Dosis wird anhand der T4-Dosis, die zu einer TSH-Normalisierung geführt hat, berechnet [6].

      Leider haben die in Deutschland verfügbaren T3-Präparate einen viel zu hohen Wirkstoffgehalt. Um auf die nötige Tagesdosis zu kommen, müssen die L-T3-Tabletten mehrfach geteilt werden, was entsprechende Unsicherheiten in der Dosierung mit sich bringt. Die (relativ wenigen) Patienten, die ich mit einer Kombinationstherapie behandle, nehmen meist geteilte Kombinationstabletten aus L-T3 und L-T4 zusammen mit weiteren (ebenfalls geteilten) Einzeltabletten aus Liothyronin und/oder Levothyroxin ein, um auf eine leitliniengerechte Dosis zu kommen. Das ist kompliziert und fehleranfällig, scheint aber zumindest bei dieser Subgruppe zu einer befriedigenden bis sehr guten Lebensqualität zu führen.

      Ich habe schon vor längerer Zeit Telefonate mit mehreren großen Herstellern von Schilddrüsenhormonpräparaten in Deutschland geführt, ob man den Wirkstoffgehalt der T3- oder Kombinationspräparate nicht an die aktuellen Leitlinien anpassen möchte. Offensichtlich hat man daran aber kein Interesse, vielleicht weil die Gewinnmarge zu gering ist.

      Literatur

      1. Wiersinga WM. Paradigm shifts in thyroid hormone replacement therapies for hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2014 Mar;10(3):164-74. doi: 10.1038/nrendo.2013.258. Epub 2014 Jan 14. Review. PubMed PMID: 24419358.

      2. Dietrich JW, Landgrafe-Mende G, Wiora E, Chatzitomaris A, Klein HH, Midgley JE, Hoermann R. Calculated Parameters of Thyroid Homeostasis: Emerging Tools for Differential Diagnosis and Clinical Research. Front Endocrinol (Lausanne). 2016 Jun 9;7:57. doi: 10.3389/fendo.2016.00057. eCollection 2016. PubMed PMID: 27375554; PubMed Central PMCID: PMC4899439.

      3. Hoermann R, Midgley JE, Larisch R, Dietrich JW. Homeostatic Control of the Thyroid-Pituitary Axis: Perspectives for Diagnosis and Treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2015 Nov 20;6:177. doi: 10.3389/fendo.2015.00177. eCollection 2015. Review. PubMed PMID: 26635726; PubMed Central PMCID: PMC4653296.

      4. Hoermann R, Midgley JE, Larisch R, Dietrich JW. Relational Stability of Thyroid Hormones in Euthyroid Subjects and Patients with Autoimmune Thyroid Disease. Eur Thyroid J. 2016 Sep;5(3):171-179. Epub 2016 Aug 18. PubMed PMID: 27843807; PubMed Central PMCID: PMC5091265.

      5. Wiersinga WM. L-T4 and L-T3 combined treatment vs L-T4 alone. Ann Endocrinol (Paris). 2007 Sep;68(4):216-9. Epub 2007 Aug 8. Review. PubMed PMID: 17689474.

      6. Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MP. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012 Jul;1(2):55-71. doi: 10.1159/000339444. Epub 2012 Jun 13. PubMed PMID: 24782999; PubMed Central PMCID: PMC3821467.

      • DrK sagt:

        Mittlerweile empfinde ich die Gruppe der Patienten,die sich unter T4 only nicht gut fühlen als gar nicht so klein. Viele Symptome werden, denke ich, nicht der Schilddrüse bzw. der mangelhaften Einstellung zugesprochen, sondern als einzelne Symptome betrachtet. Gute Beispiele sind da Fettstoffwechselstörungen oder auch das Sodbrennen. Bei einer ganzheitlichen Betrachtung würde so manches Pantoprazol oder Simvastatin vielleicht nicht verschrieben. Aber dies nur am Rande.

        Sie schreiben folgendes
        „Die (relativ wenigen) Patienten, die ich mit einer Kombinationstherapie behandle, nehmen meist geteilte Kombinationstabletten aus L-T3 und L-T4 zusammen mit weiteren (ebenfalls geteilten) Einzeltabletten aus Liothyronin und/oder Levothyroxin ein, um auf eine leitliniengerechte Dosis zu kommen. Das ist kompliziert und fehleranfällig, scheint aber zumindest bei dieser Subgruppe zu einer befriedigenden bis sehr guten Lebensqualität zu führen.“
        Wie setzen Sie die Kombinationstherapie ein? Gemäß der europ. Leitlinie? Oder wird das T3 dreimal täglich substituiert? Wie wichtig ist bei einer Kombination das Verhältnis von T3:T4?

        Danke für die Zeit und Mühen, die Sie in dieses Forum investieren.

  20. Hashi-Seniorin sagt:

    Hallo,

    möchte als Betroffene meine neuesten Ergebnisse mitteilen:

    16. Mai: Tages-Gesamtdosis: 81,25 LT und 10 T3
    LT: 2-fach gesplittet (morgens/mittags) / T3 (Thybon): dreifach gesplittet (morgens/mittags/zur Nacht)
    letzte Tabletteneinnahme: abend vorher 22.00 Uhr, 1/3 von 10 T3
    TSH 0,05
    FT3 : 3,17 (2,1 – 4,7)
    FT4: 13,29 (8,9 – 18,6)

    Befinden im Großen und Ganzen gut, möchte bei Dosierung bleiben, aber die Gesamt LT-Dosis jetzt morgens nehmen, T3 weiterhin splitten.

    War vor kurzem für OP im Krankenhaus (Gynproblem) und ich muss sagen, ich war sehr zufrieden. Vor allem hat mich gefreut, dass niemand an meiner SD-Dosierung, meinen Präparaten etc. etwas auszusetzen hatte. Die Ärztin entließ mich mit den Worten: „Bleiben Sie gesund“ . (So gesund es eben geht ohne SD :-) ).

    Interessieren würde mich, ob die gleichzeitige Einnahme von T4 und T3 eine Auswirkung auf die Umwandlung T4 zu T3 hat. Kann es sein, dass es die Umwandlung etwas ausbremst oder im Gegenteil eher fördert?

    Vielen Dank und Grüße
    Hashi-Seniorin

    • Ob die Einnahme einen Einfluss hat, kann ich nicht sagen. Diese Frage kann auch nicht durch die berechnete Summenaktivität peripherer Dejodinasen (SPINA-GD) beantwortet werden, da FT3 ja medikamentös zugefügt wird und SPINA-GD daher nicht mehr die summative Dejodierungsleistung abbildet. Letztlich könnte man diese Frage nur mit Isotopen-markierten Schilddrüsenhormonen beantworten.

      Aus Tier- und Zellkulturexperimenten weiß man aber, dass T4 und T3 in verschiedenen Geweben die Aktivität der Typ-1-Dejodinase stimulieren und die der Typ-2-Dejodinase hemmen.

  21. Maja5 sagt:

    Sehr geehrter Dr. Dietrich,

    Es wäre sehr interessant zu erfahren, welche Kriterien Sie zu Beurteilung der Hormonversorgung des Patienten in Ihrer Behandlung, außer der Werten, heranziehen. Wenn Sie es verraten mögen. Beispielsweise Auswurfleistung des Herzens, Blutdruck, fT3:fT4-Quotient? Oder verlassen Sie sich auf die Beurteilung des Patienten, und es funktioniert.
    MfG
    Maja

  22. Hier muss natürlich vieles berücksichtigt werden, was man schlecht in wenigen Sätzen zusammenfassen kann. Für mich ist fast der wichtigste Parameter die klinische Symptomatik der Patienten (allerdings ist sie durchaus mehrdeutig). Dazu gehört auch eine regelmäßige klinische Untersuchung mit Pulsstatus und einfacher neurologischer Untersuchung (leider auch mehrdeutig). Trotz der Mehrdeutigkeit sind diese altmodischen klinischen Marker oftmals wichtiger als Hormonspiegel. Dennoch bestimmen wir immer TSH, FT4 und FT3 und, falls möglich, berechnen wir die Sekretionsleistung der Schilddrüse (SPINA-GT), die Summenaktivität peripherer Dejodinasen (SPINA-GD) und den TSH-Index nach Jostel als Maß für die thyreotrope Funktion des Hypophysenvorderlappens [1]. Schilddrüsenantikörper und die Jodausscheidung können, vor allem bei hoher Dejodierungsleistung, zusätzliche Informationen liefern. Bei substituierten Patienten (oder bei Vorhofflimmern) sollten auch normale Schilddrüsenhormonspiegel, die aber in den „Ecken“ der mehrdimensionalen Referenzregionen liegen, Anlass zum Nachdenken und ggf. zu einer vorsichtigen Dosisreduktion geben [2].

    Bei einigen wenigen Patienten habe ich im Sinne eines Heilversuchs mit einem kürzlich publizierten Verfahren [3 – 6] den individuellen Sollwert (Set Point) des Regelkreises berechnet und die Dosis daran bemessen. In dieser kleinen Serie, die weder randomisiert noch verblindet ist und die dadurch einem erheblichen Bias unterliegen kann, waren die Ergebnisse durchaus befriedigend. Allgemein kann dieses experimentelle Verfahren wegen dieser Einschränkungen derzeit noch nicht empfohlen werden. Randomisierte Studien sind in Vorbereitung.

    Letztlich kann ich auf Ihre Frage keine allgemeingültige Antwort geben. Es sind sehr viele Faktoren auf allen Ebenen, von der Assay-Technologie über Komorbiditäten bis zu psychologischen und genetischen Aspekten zu berücksichtigen. Die Endokrinologie hat viel mit Allgemeinmedizin zu tun, auch wenn die Methoden andere sind.

    Literatur

    1. Dietrich JW, Landgrafe-Mende G, Wiora E, Chatzitomaris A, Klein HH, Midgley JE, Hoermann R. Calculated Parameters of Thyroid Homeostasis: Emerging Tools for Differential Diagnosis and Clinical Research. Front Endocrinol (Lausanne). 2016 Jun 9;7:57. doi: 10.3389/fendo.2016.00057. eCollection 2016. PubMed PMID: 27375554; PubMed Central PMCID: PMC4899439. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27375554

    2. Hoermann R, Larisch R, Dietrich JW, Midgley JE. Derivation of a multivariate reference range for pituitary thyrotropin and thyroid hormones: diagnostic efficiency compared with conventional single-reference method. Eur J Endocrinol. 2016 Jun;174(6):735-43. doi: 10.1530/EJE-16-0031. Epub 2016 Mar 7. PubMed PMID: 26951601. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26951601

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