Bochum, 2. Dezember 2019:

Am 21. November 2019 erschien im New England Journal of Medicine (vorab am 19. September online) die Phase III- Studie DAPA-HF über Dapagliflozin (Forxiga, AstraZeneca) bei Herzinsuffizienz und verminderter Ejektionsfraktion. Es wurden  je  ~2400 herzinsuffiziente Patienten mit oder ohne Typ-2-Diabetes plazebokontrolliert mit täglich 10 mg Dapagliflozin für etwa 1 ½ Jahre behandelt.  Ergebnis: Bei Patienten mit oder ohne Diabetes wurde ohne Unterschied  das Risiko einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz sowie des kardiovakulären (cv.) Herztodes  gegenüber Plazebo reduziert (1).

Eingeschlossen wurden Patienten mit einer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II, III und IV sowie einer verminderten Ejektionsfraktion von 40 % und darunter.  Der primäre Komposit-Endpunkt bestand aus Verschlechterung der Herzinsuffizienz (Hospitalisation oder notfallmäßiger Arztbesuch mit der Folge einer intravenösen Therapie wegen Herzinsuffizienz) und  cv. Tod. Während  im Mittel 18.2 Monaten verstarben unter Dapagliflozin 16.3% der Patienten, unter Plazebo 21.2%. Eine erste Verschlechterung der Herzinsuffizienz erfolgte unter Dapagliflozin bei 10%, unter Plazebo bei 13.2%, und ein cv. Tod unter Dapagliflozin in 9.65%,  unter Plazebo in 11.2%. Zwischen den Patienten mit und ohne Diabetes bestand kein Unterschied im günstigen Effekt von Dapagliflozin. Auch unerwünschte Nebenwirkungen traten bei den Patienten mit oder ohne Diabetes gleich häufig auf  (Volumendepletion, Nierenfunktionsabnahme,  Hypoglykämien).

Kommentar

Am 17. November 2018 wurde im DGE-Blog über die DECLARE-TIMI 58-Studie berichtet (2). In dieser wurden nur Patienten mit Typ-2-Diabetes behandelt. Es fand sich unter Dapagliflozin im Vergleich zu Plazebo eine signifikante Verringerung der Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz. Als eine mögliche Mit-Ursache wurde  eine verstärkte osmotische Diurese unter dem SGFLT2-Hemmer diskutiert. Dies wurde anfangs und wird auch heute von vielen vehement abgelehnt. David Nathan stellte im Zusammenhang mit der DECLARE-TIMI 58-Studie die Frage: „We could ask whether they (= the SGLT2 inhibitors) are actually just very expensive diuretics – would we get the same effect with a low dose of furosemide or thiazide diuretic with fewer side effects and much lower cost?” (3). Kardiologen widersprechen energisch und betonen, dass es die herzmuskelspezifischen Wirkungen der SGLT2-Hemmer seien.

Die DAPA-HF – Studie könnte als ein Argument dienen, so dass die Vermutung des Referenten (H.S.) und auch anderer zutrifft, dass es der Diabetologie, wenn auch nicht in gleichem Ausmaß,  ähnliche ergehen könnte wie der Lipidologie. Diese wird heute, mit Ausnahme der seltenen oder schweren Fettstoffwechselstörungen in der Praxis gleichsam als „Subspezialität“ der Kardiologie angesehen. Dass von prominenter Seite vorgeschlagen wurde, eine internistische Subspezialität „Kardiometabolische Medizin“ zu etablieren, wurde im Blogbeitrag vom 9. Dezember 2019 erwähnt (4).

Helmut Schatz