Bochum, 21. März 2018:

Am 5. März 2018 wurden in den Annals of Internal Medicine die neuen Hämoglobin A1c – Zielwerte des American College of Physicians bei ambulanten, nichtschwangeren Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes unter Pharmakotherapie publiziert (1). Dafür wurden die englischsprachigen Leitlinien herangezogen, darunter die des NIH, der  Amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) , der Amerikanischen Assoziation Klinischer Endokrinologen  (AACE), des American College of Endocrinology, des britischen NICE und anderer Gesellschaften.  Der ACP-Präsident Jack Ende führte in einem Statement aus (2) : „Die Analyse des ACP ergab, dass die Evidenzen hinter den derzeitigen Leitlinien  zwischen einem HbA1c-Wert unter 7% verglichen mit über 8%  keine Abnahme der Gesamtsterblichkeit oder der makrovaskulären Ereignisse wie Myokardinfarkt und Schlaganfall ergeben hätte. Wohl aber seien substanzielle Schäden verursacht worden“.

Die Evaluierung der Leitlinien erfolgte nach dem AGGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) – Score von je 6 unabhängigen Reviewern für jedes Gebiet. Vier Guidance Statements wurden aufgestellt:

Statement 1: Die Zielwerte für die Blutzuckereinstellung sollen nach Diskussion über Nutzen und Schaden einer Pharmakotherapie nach den Präferenzen des Patienten, seinem allgemeinen Gesundheitszustand, seiner Lebenserwartung, dem Therapieaufwand für den Patienten und auch der  Kosten personalisiert werden.

Statement 2: Die Ärzte sollen bei den meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes einen HbA1c-Wert zwischen 7% und 8 % anstreben.

Statement 3: Ärzte sollen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Reduzierung der Pharmakotherapie erwägen, wenn HbA1c unter 6.5% fällt.

Statement 4: Ärzte sollen bei Typ-2-Diabetespatienten  hyperglykämiebedingte Symptome möglichst minimieren, aber vermeiden, einen zu tiefen HbA1c-Wert anzustreben: bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren zufolge vorgerückten Alters (80 Jahre und älter), Bewohnern von Pflegeheimen oder chronischen Erkrankungen wie Demenz, Krebs, terminaler Niereninsuffuzienz, schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung sowie chronischer Herzinsuffizienz. In diesen Populationen würden die Nachteile den Nutzen einer intensiveren Pharmakotherapie überwiegen.

Kommentar

Ein Haupteinwand der ADA und der AACE war, dass die beurteilten Leitlinien noch nicht die neueren Medikamente wie die GLP-1-Analoga und die SGLT2-Hemmer berücksichtigen, für welche  ein kardiovaskulärer Nutzen ohne erhöhtes Hypoglykämierisiko gezeigt worden war. Yehuda Handelsman aus Kalifornien formulierte drastisch: „The new ACP guidance will surely add confusion” . Er hoffe,  „dass die Ärzte sich weiterhin an die zur Zeit existierenden Leitlinien der ADA und AACE hielten“ (2).  Die Vertreter der Fachgesellschaften gingen auch im Detail auf einzelne Punkte in den vier Statements des APC ein und brachten  Gegenargumente unter Zitierung von Studien zu den einzelnen Themata (2). Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft  (DDG) hat bereits  im vorigen Jahr  in einer Mitteilung, nachzulesen  in der Ärzte Zeitung (3) darauf hingewiesen, dass mit der Kombination von Metformin und dem SGLT2-Hemmer Empagliflozin oder einem GLP-1-Agonisten ohne Risiko für eine Unterzuckerung eine angemessene Blutzuckerkontrolle erreichbar sei. Die DDG empfiehlt daher auch bei alten Menschen einen HbA1c-Zielbereich von 6.5% bis 7.5%.  

Helmut Schatz

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