Bochum, 16. Mai 2019:
Sowohl Hyperthyreosen als auch Hypothyreosen gehen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz [1] einher. Das gleiche gilt für Vorhofflimmern [2]. Es ist jedoch bislang zu wenig bekannt, welche prognostische Rolle eine veränderte Schilddrüsenhomöostase bei denjenigen Patienten spielt, die bereits an einer Herzinsuffizienz leiden.
Diese Frage sollte eine neue Studie beantworten, die eine Untergruppe der Penn Heart Failure Study untersucht hat [3]. Eingeschlossen wurden 1365 Personen mit überwiegend mittelgradiger Herzinsuffizienz (77% NYHA II und III). Bei Studieneinschluss wurden Serumproben entnommen und für die spätere Bestimmung von TSH, freiem T4 (FT4) und Gesamt-T3 (TT3) eingefroren. Die eingeschlossenen Patientinnen und Patienten wurden zu Beginn der Studie kardiologisch untersucht und in sechsmonatlichen Abständen kontaktiert, so dass Längsschnittinformationen über den Gesundheitszustand, den Verlauf der Herzinsuffizienz und das Überleben gewonnen werden konnten.
Bereits zu Beginn war die Schilddrüsenfunktion der Herzkranken ungewöhnlich häufig verändert: 5,7% litten an einer latenten oder manifesten Hypothyreose, 6,2% an einer latenten oder manifesten Hyperthyreose und bei mehr als 14% lag ein Low-T3-Syndrom (erniedrigtes T3 bei normalem TSH) vor, so dass letztlich weniger als 75% eine normale Schilddrüsenfunktion aufwiesen. Darüber hinaus fand sich in der Querschnittsuntersuchung ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Schilddrüsenfunktion und dem Ausmaß der Herzinsuffizienz bei Studienbeginn: Mit steigender NYHA-Klasse nahmen die TSH- und FT4-Konzentrationen signifikant zu, die TT3-Konzentrationen jedoch ab. Dies bestätigte sich auch, wenn Patienten, die Amiodaron oder L-Thyroxin erhielten, ausgeschlossen wurden und wenn nur eine Subgruppe euthyreoter Personen untersucht wurde. Gleichermaßen war im Falle eines Vorhofflimmerns die FT4-Konzentration höher und die T3-Konzentration niedriger.
Ähnliche Tendenzen zeigten sich in der prospektiven Längsschnittuntersuchung: Hier sagten eine TSH-Konzentration über 7 mIU/l oder ein Low-T3-Syndrom den kombinierten Endpunkt aus Implantation eines ventrikulären Unterstützungssystems, Herztransplantation und Tod voraus. Besonders ausgeprägt war der Effekt für die FT4-Konzentration: Hier stieg die Hazard Ratio pro 0,1 ng/dl um 12% an.
Die Autoren zogen aus diesen Resultaten den Schluss, dass bei Herzinsuffizienz eine Therapie mit T3 von Nutzen sein könnte, um die schlechte Prognose der Betroffenen zu verbessern.
Kommentar
Bereits im Jahre 2005 fand eine italienische Arbeitsgruppe, dass eine niedrige T3-Konzentration ein Risikoindikator für eine erhöhte Mortalität bei Herzinsuffizienz ist [4]. Allerdings war die damalige Studie verhältnismäßig klein (n = 281) und ließ viele Fragen offen. Die damaligen Ergebnisse werden durch die aktuelle Studie mit einer wesentlich größeren Fallzahl bestätigt und durch weitere Analysen ergänzt.
Der Schlussfolgerung der Autoren, dass bei Herzinsuffizienz eine Therapie mit L-T4 oder L-T3 von Nutzen sein könnte, sollte allerdings mit Vorsicht begegnet werden [5]. Ein erhöhter TSH-Spiegel spricht nicht immer für eine Hypothyreose, sondern kann auch einen erhöhten Sollwert des Regelkreises, z. B. bei chronischem Stress, widerspiegeln [6, 8]. Dies ist dann der Fall, wenn zugleich auch die FT4-Konzentration hoch ist, und immerhin hat die aktuelle Studie eine parallel positive Assoziation sowohl von TSH als auch FT4 mit der Häufigkeit von Vorhofflimmern und dem Ausmaß der Herzinsuffizienz gefunden. Umgekehrt muss das Low-T3-Syndrom nicht Ursache der Herzinsuffizienz sein, sondern könnte auch dessen Folge darstellen. Erniedrigte T3-Konzentrationen werden bei Energiemangel und schweren Erkrankungen gesehen und stellen als Hauptkomponente einer Reaktion, die als Non-Thyroidal-Illness-Syndroms (NTIS), Euthyroid Sick Syndrome (ESS) oder Thyroid Allostasis in Critical Illness, Tumours, Uraemia and Starvation (TACITUS) bezeichnet wird, möglicherweise eine nützliche Anpassungsreaktion dar [6]. Bislang konnte die Mehrheit der Studien, die ein Low-T3-Syndrom bei schweren Allgemeinerkrankungen behandelt hat, keinen positiven Einfluss auf harte Endpunkte feststellen, dagegen beschrieben einige sogar schwere Nebenwirkungen der T3-Gabe [7].
Bezüglich der Schlussfolgerung der Autoren ist daher Vorsicht angebracht. Zustimmen wird man ihnen aber sicher dort, wo sie weitere Studien zur Schilddrüsenhormontherapie bei Herzinsuffizienz fordern.
PD Dr. med. Johannes W. Dietrich
Medizinische Klinik I
BG Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
D-44789 Bochum
Johannes.dietrich@ruhr-uni-bochum.de
Literatur
1. Gencer B, Collet TH, Virgini V, Bauer DC, Gussekloo J, Cappola AR, Nanchen D, den Elzen WP, Balmer P, Luben RN, Iacoviello M, Triggiani V, Cornuz J, Newman AB, Khaw KT, Jukema JW, Westendorp RG, Vittinghoff E, Aujesky D, Rodondi N; Thyroid Studies Collaboration. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events: an individual participant data analysis from 6 prospective cohorts.
Circulation. 2012 Aug 28;126(9):1040-9. PMID 22821943.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22821943
2. DGE-Blog vom 20. November 2018
https://blog.endokrinologie.net/hochnormale-schilddruesenhormon-konzentrationen-vorhofflimmern-3941/
3. Kannan L, Shaw PA, Morley MP, Brandimarto J, Fang JC, Sweitzer NK, Cappola TP, Cappola AR. Thyroid Dysfunction in Heart Failure and Cardiovascular Outcomes.
Circ Heart Fail. 2018 Dec;11(12):e005266. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.005266. PMID 30562095.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30562095
4. Pingitore A, Landi P, Taddei MC, Ripoli A, L’Abbate A, Iervasi G. Triiodothyronine levels for risk stratification of patients with chronic heart failure.
Am J Med. 2005 Feb;118(2):132-6. PMID 15694896.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15694896
5. DGE-Blog vom 16. Oktober 2016
https://blog.endokrinologie.net/ueberdiagnose-uebertherapie-subklinische-hypothyreosen-2840/
6. Chatzitomaris A, Hoermann R, Midgley JE, Hering S, Urban A, Dietrich B, Abood A, Klein HH, Dietrich JW. Thyroid Allostasis-Adaptive Responses of Thyrotropic Feedback Control to Conditions of Strain, Stress, and Developmental Programming.
Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Jul 20;8:163. doi: 10.3389/fendo.2017.00163. PMID 28775711.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28775711
7. Fliers E, Bianco AC, Langouche L, Boelen A. Thyroid function in critically ill patients.
Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Oct;3(10):816-25. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00225-9. Epub 2015 Jun 10. PMID 26071885.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26071885
8. Dietrich JW, Makimoto H, Müller P. Letter to the Editor: Thyroid Dysfunction in Heart Failure and Cardiovascular Outcomes.
Circ Heart Fail. 2019;12. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.005854.
https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.005854
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Sehr geehrter Dr. Dietrich.
die Explosivität der o.g. Studie fällt anscheinend niemandem auf: ist Low-T3-Syndrom die Ursache für die Herzinsuffizienz bzw. auch die AF, wäre die übliche Therapie mit Betablockern, Amiodaron und Diuretika geundsätzlich falsch, da alle diese Medikamente die vorhandene Menge an T3, auf verschiedene Weise, noch weiter herabsetzten.
Für mich hat sich das Henne-Ei-Dilemma damit erledigt….
Vor allem aber durch die hervorragend dokumentierte persönliche Erfahrung: nur durch das Absetzetzen des Betablockers ist fT3 deutlich gestiegen, man konnte auch Diuretika komplett absetzten, Ödembildung an den Extremitäten ist aus geblieben. FT3 weiter gestiegen. Zusätzlich noch eine ehöhung der T3-Dosis. Das alles hat von Nyha III, LVEF 49%, NT-pro-BNP ca. 2800 – zu NYHA I, LVEF 60% und NT-pro-BNP ca. 700 geführt.
Befinden natürlich entsprechend deutlich verbessert. Auch Tachykardien, massive Rhytmusstörungen mit Torsaden de Points (ca.200/min) sind weg.
Sie suggerieren hier eine Richtung der Kausalität, die gar nicht gesichert ist. Wenn ein Low-T3-Syndrom die Ursache einer Herzinsuffizienz wäre, dann wäre Ihre Schlussfolgerung richtig. In der Tat mag dies in seltenen Fällen eines myokardialen Myxödems so sein [1, 2].
Wahrscheinlich läuft bei der Mehrzahl der Fälle einer Herzinsuffizienz aber die Ursache-Wirkungs-Beziehung in der Gegenrichtung: Die schwere Erkrankung induziert ein Low-T3-Syndrom. Hier ist eine Erniedrigung der T3-Konzentration zwar ein Prädiktor einer schlechten Prognose [3], ob eine Therapie mit T3 aber vielleicht nützlich [4] oder eher schädlich ist [5], ist aber nach wie vor ungeklärt bis umstritten [6].
Ihre eigenen Erfahrungen mit dem Betablocker sind ungewöhnlich. Haben Sie einen unselektiven Betablocker wie Propranolol oder Pindolol eingenommen? Bei den heute üblichen selektiven Betablockern ist allenfalls ein schwacher Einfluss auf die Dejodierungsleistung zu erwarten.
(Literatur folgt im nächsten…
Literatur
1: Madan N, Tiwari N, Stampfer M, Schubart U. Hypothyroid heart: myxoedema as a cause of reversible dilated cardiomyopathy. BMJ Case Rep. 2015 Oct 14;2015. pii: bcr2015212045. doi: 10.1136/bcr-2015-212045. PMID 26468223; PMCID PMC4611478. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26468223/
2: Chatzitomaris A, Scheeler M, Gotzmann M, Köditz R, Schildroth J, Knyhala KM, Nicolas V, Heyer C, Mügge A, Klein HH, Dietrich JW. Second degree AV block and severely impaired contractility in cardiac myxedema: a case report. Thyroid Res. 2015 May 19;8:6. doi: 10.1186/s13044-015-0018-2. PMID 26000037; PMCID PMC4440534. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26000037
3: Rothberger GD, Gadhvi S, Michelakis N, Kumar A, Calixte R, Shapiro LE. Usefulness of Serum Triiodothyronine (T3) to Predict Outcomes in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure. Am J Cardiol. 2017 Feb 15;119(4):599-603. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.10.045. PMID 28017303. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28017303
4: Biondi B. The Management of Thyroid Abnormalities in Chronic Heart Failure. Heart Fail Clin. 2019 Jul;15(3):393-398. doi: 10.1016/j.hfc.2019.02.008. PMID 31079697. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31079697
5: Laurberg P, Andersen S, Bülow Pedersen I, Carlé A. Hypothyroidism in the elderly: pathophysiology, diagnosis and treatment. Drugs Aging. 2005;22(1):23-38. PMID 15663347. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15663347
6: Vale C, Neves JS, von Hafe M, Borges-Canha M, Leite-Moreira A. The Role of Thyroid Hormones in Heart Failure. Cardiovasc Drugs Ther. 2019 Apr;33(2):179-188. doi: 10.1007/s10557-019-06870-4. PMID 30847626. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30847626
Nein, kein myokardiales Myxödem. BelokZoc, also ein selektiver Betablocker. Mir ist bewußt, daß die Geschichte ungewöhnlich ist, wer traut sich schon bei Nyha III die Medikamente aubzusetzten. Sie müssen aber bedenken, daß ich im Vorteil gegenüber einem Wissenschaftler bin, da ich, u.a. die freien Werte regelmäßig messe und so einen gut dokumentierten Verlauf habe, wo man das Verhalten der Werte gut beobachten kann, auch bevor eine Herzinsuffizienz auftritt.Während der Therapie und auch danach. Ein Wissenschaftler sieht die freien Werte, meistens, erst nach dem Auftreten der HI, bzw. des Myokardinfarkts. Aus diesem Grund wird eine Kausalität noch lange ein umstrittenes Thema bleiben. Dabei möchte ich noch anmerken, daß vor der HI die freien Werte in der Norm lagen, fT3 in der 2. Quartile.
Ein interessanter Nebeneffekt des Verzichts auf Betablocker: der HbA1c -Wert ist von ca. 7,8 -8,3 auf 6,7 gesunken.
M.M.n. laufen alle in die falsche Richtung.
Maja,
Wir kennen ja Ihre Thesen zu T3-Therapie auch aus dem Schilddrüsen- Forum. Darf ich aber darauf hinweisen, daß dort Ihr Langzeitzucker nur bei 6,7 lag und daß Sie dort nie einen Betablocker genommen haben?
Für Professor Schatz:: In diesem Blog erfahren auch Laien wertvollste Hilfe. Wir bangen, daß das so bleibt. Selbstverständlich darf mein Beitrag nachher gelöscht werden. Aber vielleicht kann er einen Tag stehen bleiben. Denn überall bringt diese Internetschreiberin Schilddrüsenkranke gezielt durcheinander und gegen Ärzte auf.
Ich möchte voll und ganz unterschreiben, was Funny hier geschrieben hat!
Majas Aktionen auch auf anderen Foren sind mir seit langem wohlbekannt, etwa im Basedow-Hashimoto-Forum. Wir haben auch schon manchen Beitrag bei uns löschen müssen. Jetzt erfolgt von Maja kein „Ärzte-Bashing“ mehr, aber offenbar Verunsicherung von anderen Patienten. Danke für Ihren Hinweis, und auch dem „Interessierten“.
Wir bemühen uns, sachliche, mit Literaturstellen belegbare Antworten zu bringen.