Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Hochnormale Schilddrüsenhormon-Konzentrationen steigern das Risiko für Vorhofflimmern


Bochum, 20. November 2018:

Nicht nur erhöhte Konzentrationen von freiem Thyroxin (FT4) im Rahmen einer manifesten Schilddrüsenüberfunktion, auch bereits relativ hohe FT4-Spiegel im Referenzbereich steigern das Risiko für Vorhofflimmern. Dies hat eine Studie der Gruppe um Jeffrey L. Anderson vom Intermountain Medical Center Heart Institute in Salt Lake City erbracht, die vor wenigen Tagen auf der Scientific Session Conference der American Heart Association in Chicago präsentiert wurde [1].

Untersucht wurden Datensätze aus der Datenbank von Intermountain Healthcare, einem integrierten Gesundheitsdienstleister in Utah und Idaho. Einschlusskriterien waren, dass die FT4-Konzentration gemessen worden war und die Patienten keine Substitution mit Schilddrüsenhormonen erhielten. 174.914 Akten wurden aufgrund dieser Kriterien eingeschlossen und die Fälle über 6,3 ± 4,4 Jahre nachverfolgt. Der Referenzbereich für die FT4-Konzentration (0,75 bis 1,5 ng/dl in diesem Labor) war zuvor aufgrund der geordneten anfänglichen Messwerte in vier Bereiche (Quartile) eingeteilt worden.

Es fand sich, dass die 4,2% der Personen, die eine FT4-Konzentration über der Obergrenze des Referenzbereiches aufwiesen (also an einer manifesten primären oder sekundären Hyperthyreose litten), während der Nachbeobachtung einem doppelt so hohen adjustieren Risiko für Vorhofflimmern wie die Personen im untersten Quantil des Referenzbereichs ausgesetzt waren. Allerdings konnte ein zunehmendes Risiko auch mit steigendem FT4-Quartil innerhalb des Referenzbereichs beobachtet werden: Im obersten Quartil lag die Prävalenz des Vorhofflimmerns beim 1,4-fachen des untersten Quartils und die 3-Jahres-Inzidenz beim 1,3-fachen. Interessanterweise gab es einen U-förmigen Zusammenhang zwischen dem TSH-Spiegel und der Inzidenz von Vorhofflimmern: Hier war das Risiko am geringsten im zweiten Quartil und sowohl in den ersten und vierten Quartilen als auch außerhalb des Referenzintervalls deutlich erhöht. Ähnlich, aber schwächer ausgeprägt, fand sich auch ein U-förmiger Zusammenhang zur FT3-Konzentration.

Kommentar

Die Studie bestätigt – mit einer wesentlich größeren Fallzahl – Beobachtungen der Rotterdam Study, die an 9.166 Personen ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern bei hochnormalen FT4-Konzentrationen festgestellt hatte [2]. Ein möglicher Bias der aktuellen Studie (die Messung der FT4-Konzentration bei den Patienten wird möglicherweise einen klinischen Grund gehabt haben) bestand bei der bevölkerungsbasierten Rotterdam Study nicht.

Die Ursache für diesen frappierenden Zusammenhang, der in ganz ähnlicher Weise auch bereits für das Risiko eines plötzlichen Herztods gefunden wurde (s. DGE-Blogbeitrag vom 19. September 2016, https://blog.endokrinologie.net/variation-von-schilddruesenhormonen-innerhalb-des-referenzbereichs-2702/ ), liegt möglicherweise in der Tatsache, dass bei steigender FT4-Konzentration durch minimale Veränderungen der Schilddrüsenfunktion bei immer mehr Personen der persönliche Set-Point („Sollwert“) der Schilddrüsenhomöostase überschritten wird.

Die U-förmigen Zusammenhänge zu den TSH- und FT3-Konzentrationen sind schwieriger zu interpretieren. Offensichtlich geht auch eine beginnende Hypothyreose mit einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern einher, wie auch kürzlich in einer Meta-Analyse bestätigt [3]. Ob dies an der Hypothyreose selbst liegt oder an erhöhten Konzentrationen nicht-klassischer Schilddrüsenhormone wie 3,5-T2, dessen Spiegel invers zur FT3-Konzentration korreliert [4], ist derzeit noch ungeklärt.

Vorhofflimmern ist bekanntlich ein starker Risikofaktor für Schlaganfälle und sogar klinisch inapparente Hirnläsionen in bildgebenden Untersuchungen [5]. Auch eine Hyperthyreose ohne Vorhofflimmern ist mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden, aber am höchsten ist das Risiko bei hyperthyreotem Vorhofflimmern [6; 7].

Diese Studien haben eine große Bedeutung insbesondere für die Substitutionstherapie mit L-Thyroxin: Bei einer latenten Hypothyreose mag es vorteilhaft sein, auf eine Therapie zu verzichten, jedenfalls so lange die FT4-Konzentration in der Mitte des Referenzintervalls liegt (s. DGE-Blogbeitrag vom 4. Oktober 2018, https://blog.endokrinologie.net/subklinische-hypothyreose-thyroxinbehandlung-ohne-nutzen-3882/ ). Wenn substituiert wird, dann wäre wohl für die meisten Patienten ebenfalls eine mittige FT4-Konzentration ein sinnhaftes Therapieziel, zumindest wenn keine eindeutigen Gründe für ein anderes Therapieregime vorliegen.

PD Dr. med. Johannes W. Dietrich
Medizinische Klinik I
BG Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
D-44789 Bochum
Johannes.dietrich@ruhr-uni-bochum.de

Literatur

1. Jeffrey L Anderson et al.: Free Thyroxine (fT4) Within the Reference (‘Normal’) Range Predicts Risk of Atrial Fibrillation.
AHA 2018, Abstract. Circulation. 2018;138:A11290.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circ.138.suppl_1.11290

2. Chaker L et al.: Normal Thyroid Function and the Risk of Atrial Fibrillation: the Rotterdam Study.
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Oct;100(10):3718-24. doi: 10.1210/jc.2015-2480. PMID 26262438.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26262438

3. Baumgartner C er al: Thyroid Studies Collaboration. Thyroid Function Within the Normal Range, Subclinical Hypothyroidism, and the Risk of Atrial Fibrillation.
Circulation. 2017 Nov 28;136(22):2100-2116. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028753. PMID 29061566.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29061566

4. Dietrich JW et al. : Nonthyroidal Illness Syndrome in Cardiac Illness Involves Elevated Concentrations of 3,5-Diiodothyronine and Correlates with Atrial Remodeling.
Eur Thyroid J. 2015 Jun;4(2):129-37. doi: 10.1159/000381543. PMID 26279999.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26279999

5. Deneke T et al. : Silent cerebral events/lesions related to atrial fibrillation ablation: a clinical review.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2015 Apr;26(4):455-463. doi: 10.1111/jce.12608. PMID 25556518.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25556518

6. Sheu JJ et al.: Hyperthyroidism and risk of ischemic stroke in young adults: a 5-year follow-up study.
Stroke. 2010 May;41(5):961-6. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.577742. PMID 20360542.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20360542

7. Chen Q et al.: Effect of hyperthyroidism on the hypercoagulable state and thromboembolic events in patients with atrial fibrillation.
Cardiology. 2014;127(3):176-82. doi: 10.1159/000356954. PMID 24434544.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24434544

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9 Antworten auf Hochnormale Schilddrüsenhormon-Konzentrationen steigern das Risiko für Vorhofflimmern

  1. Dirk sagt:

    Hallo,

    ich habe eine Hashimotobedingte Schilddrüsenunterfunktion. Um einen einigermaßen gut (im unteren Drittel des Referenzbereiches) eingestellten FT3-Wert zu haben, ist es bei Monotherapie nötig einen FT4 am oberen Grenzwert oder sogar darüber zu haben. Ich habe dann des Öfteren Herzrhythmusstörungen, allerdings kein Vorhofflimmern. Herzprobleme wurden im Krankenhaus ausgeschlossen. Als ich eine Zeit lang Kombitherapie (Weniger Thyroxin aber dafür alle 8 Stunden 5 µg Thybon) versucht habe, waren die Probleme verschwunden. Meinem Arzt gefiel aber nicht, dass mein FT3 prozentual höher war als mein FT4. Er sagte, dass wäre nicht gut für mein Herz. Dieser Bericht lässt die Verhältnisse in einem anderen Licht erscheinen und könnte meine Problematik doch ganz gut erklären, oder verstehe ich da etwas falsch? Danke im Voraus.

    • Es ist schwierig, hier eine pauschale Antwort zu geben. In der Studie von Anderson et al. waren durchaus auch hohe FT3-Konzentrationen mit einem höheren Risiko assoziiert, wenngleich der Effekt schwächer und weniger eindeutig als hinsichtlich der FT4-Konzentration war (was an vielen Gründen, u. a. am TSH-T3-Shunt, aber auch an weniger zuverlässigen FT3-Assays liegen kann).

      In der Tat benötigen die meisten hypothyreoten Patienten keine T3-Supplementation. Bei den wenigen, die sie brauchen, muss sie sehr sorgfältig dosiert werden. Die in Deutschland verfügbaren Liothyronin-Präparate haben leider eine viel zu hohe Dosis, außerdem muss L-T3 mindestens zweimal täglich gegeben werden, da die Halbwertszeit kurz, der Referenzbereich aber schmal ist. Vieles ist auch leider noch ungeklärt, z. B., ob die Dosis bei schweren Allgemeinerkrankungen reduziert oder ggf. ganz abgesetzt werden muss (um ein NTIS/TACITUS-Syndrom zu simulieren).

      Wenn Sie wirklich alle 8 Stunden 5 µg Thybon eingenommen haben, erscheint das tatsächlich recht viel zu sein. Wahrscheinlich hatte Ihr Arzt gute Gründe, diese Form der Therapie zu beenden. Ob Ihnen eine niedrige L-T3-Dosis gut täte, müsste ein Arzt klären, der/die Sie persönlich untersuchen kann. Bitte haben Sie Verständnis, dass Telekonsultationen problematisch sind.

      • Dirk sagt:

        Vielen Dank für die ausführliche Antwort. 5µg sind tatsächlich recht viel, weiter zu Teilen ist bei der Mindestdosis von 20µg aber auch ein Abenteuer. Andererseits waren meine Blutwerte okay und ich habe mich damit wohl gefühlt. Im Moment kläre ich mit meiner Hausärztin, ob ein Kombipräparat mit 75/7,5 (welches ich dann vierteln würde und 3 mal täglich zusätzlich zur dann übrigbleibenden morgentlichen Thyroxin-Dosis einnehmen würde) eine Alternative wäre. Ist dann halt nur noch komplizierter, weil Essenszeiten ja einen Einfluss auf die T4-Aufnahme haben. Ich verstehe aber auch nicht, warum es keine 5µg Thybon oder weniger als Tablette gibt. Alternativ gäbe es ja noch spezialisierte Apotheken, die so etwas anbieten oder Tropfen aus dem Ausland. Das ist dann aber wiederum ein erheblicher Kostenfaktor.

  2. KErstin sagt:

    Hallo,
    Ich habe Vorhofflimmern. Hashimoto. FT4 im oberen Drittel der Norm und Ft3 in der Mitte. TSH zeigt eine Unterfunktion aktuell. Habe immer das Gefühl, das Flimmern hat was mit der Schilddrüse zu tun. Das Theater fing richtig an als ich die Dosis erhöhte. Leider bin ich zurück bei der alten Dosis und flimmere immer noch.
    LG
    Kerstin

    • Wenn Ihre FT4-Konzentration im oberen Drittel des Referenzintervalls liegt und die TSH-Konzentration eine Unterfunktion anzeigt (also offensichtlich erhöht ist), dann ist das zunächst mal ein ungewöhnlicher Befund. Leider gibt es dafür viele mögliche Ursachen [1]. Die einfachste Erklärung wäre, dass Sie wegen des Vorhofflimmerns Amiodaron einnehmen. Dieses Präparat reduziert die Sensitivität der Hypophyse auf Schilddrüsenhormone, so dass der Regelkreis mit einer ansteigenden TSH-Konzentration reagiert.

      Falls Sie kein Amiodaron einnehmen, sollte als erster Schritt über eine mögliche Assay-Interferenz nachgedacht werden, d. h. über Faktoren, die die Zuverlässigkeit der Messung von TSH und/oder FT4 beeinträchtigen. Hierfür wäre es z. B. hilfreich, die Laborwerte in einem anderen Labor (das einen anderen Assay verwendet) zu überprüfen (falls nicht schon geschehen). Außerdem ist es wichtig, dass Sie für mindestens zwei Wochen vor der Blutentnahme keine Nahrungsergänzungsmittel mit Biotin einnehmen (weil viele Assays auf biotinylierten Antikörpern basieren und unter Biotineinnahme unzuverlässige Ergebnisse liefern). Zur Vermeidung von Hystereseeffekten [2] sollten Sie die Levothyroxindosis am Untersuchungstage immer erst nach der Blutentnahme einnehmen. Hilfreich kann es auch sein, Coeruloplasmin, Kupfer und insbesondere SHBG zu messen, die hypophysenunabhängige Marker für die Versorgung mit Schilddrüsenhormonen darstellen.

      Falls auch eine Assay-Interferenz ausgeschlossen ist, besteht möglicherweise tatsächlich eine verminderte Empfindlichkeit der Hypophyse auf Schilddrüsenhormone (die ggf. sogar die Ursache für das Vorhofflimmern darstellen könnte). Dem sollte grundsätzlich durch eine Hypophysendiagnostik nachgegangen werden. Zunächst aber wäre es dann sinnvoll, die Substitutionsdosis an der FT4-Konzentration und nicht am TSH-Spiegel zu bemessen.

      Grundsätzlich gilt: Das obige sind nur allgemeine Aussagen. Sie müssen ärztlich untersucht werden, eine telemedizinische Beratung ist nicht sinnvoll möglich.

      Literatur

      1. Beck-Peccoz P, Lania A, Beckers A, Chatterjee K, Wemeau JL. 2013 European thyroid association guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotropin-secreting pituitary tumors. Eur Thyroid J. 2013 Jun;2(2):76-82. doi: 10.1159/000351007. PMID: 24783044
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24783044
      https://www.eurothyroid.com/files/download/etj-0002-0076.pdf

      2. Leow MK. A Review of the Phenomenon of Hysteresis in the Hypothalamus-Pituitary-Thyroid Axis. Front Endocrinol (Lausanne). 2016 Jun 14;7:64. doi: 10.3389/fendo.2016.00064. PMID: 27379016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27379016
      https://doi.org/10.3389/fendo.2016.00064

      • Kerstin sagt:

        Hallo Herr Dietrich,
        Danke für die Rückantwort, nehme kein Amiodaron. Eine Idee wäre das Biotin oder die Hypophyse.
        Hatte eigentlich immer tolle freien Werte ( alle nachgeschaut). Hashimoto wegen der Antikörper.
        Leider habe ich die Jahre in denen es mir gut ging keine Blutabnahmen gemacht. Wo gibt es denn bei uns hier im Süden einen guten Endokrinologen?

  3. DrK sagt:

    Sehr geehrter Dr. Dietrich,
    vielen Dank für Ihre Antworten, das ist immer sehr interessant, welche komplexen Zusammenhänge eine Rolle spielen. Ich denke es wenden sich so viele Menschen im Internet oder Blogs an Spezialisten, weil viele Endokrinolgen leider die Patienten nicht ernst nehmen und „schwierige“ SD- Patienten rasch von sich schieben mit pauschalen Aussagen wie „ihre Werte sind in der Norm, das hat nichts mit der SD zu tun“ oder es ist tatsächlich eher das Unwissen über diese Zusammenhänge.
    Auf jeden Fall sind diese Blogs ein enormer Zugewinn im Verständnis der möglichen Zusammenhänge.
    Mit den besten Grüßen

  4. NicoleMara sagt:

    Sehr geehrter Dr. Dietrich,

    ich behandle in meiner Praxis nunmehr seit 7 Jahren viele Hashimoto Erkrankte. Da bei der herkömmlichen allopathischen Verordnung mit der Zeit ene Konversionsstörung auftritt, leiden viele Betroffene dann unter einem Missverhältnis von T3 zu T4 (T4 steigt zu sehr an und T3 fällt ab).
    Klassisch stehen dann nur Thybon als Liothyroninpräparat oder das Kombipräpräparat Prothyrid oder Novothyral in festgelegten Dosierungen zur Verfügung.
    Es gibt aber Alternativen die besser verträglich und viel niedriger dosiert sind. In Deutschland gibt es einige Apotheken die sich auf die Herstellung von Liothyronin spzialisiert haben. Der Arzt hat die Möglichkeit per Pivatrezept das auszuschreiben. Die kleinste Einheit beginnt bei 1,125µg und kann in individuellen Schritten angepasst werden. Somit viel besser und feiner dosierbar. Ich selbst habe damit schon gute Erfahrungen gemacht. Liebe Grüße

  5. Rudolf Hoermann sagt:

    Ich denke, man kann in diesem Zusammenhang den fundamentalen Unterschied zwischen einem statistisch begründeten TSH-Referenzbereichund und der physiologischen Verteilung von interdependenten und persönlichen „Setpoints“, wie von Prof. Schatz angesprochen, gar nicht genug hervorheben. Für Interessierte sei als detaillierte Erklärung noch ein eigenes Literaturzitat angefügt (1).
    1. Hoermann et al.. Advances in applied homeostatic modelling of the relationship between thyrotropin and free thyroxine. PLoS One. 2017;12:e0187232. doi:10.1371/journal.pone.0187232

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