Bochum, 18. September 2023:

Seit 1. Juli 2023 existiert an der Ruhr-Universität Bochum ein neues Institut für Diversitätsmedizin. Direktorin ist Frau Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal, vorher an der Universität Jena als W2-Professorin für Infektionsforschung in der Hämatologie/Onkologie tätig. Am 21. Juni 2023 nahm der Referent (H.S.) an der Einführungsveranstaltung von Frau Professor von Lilienfeld auf dem Campus der Universität Bochum teil, zu der ihn ihr Vater, der Endokrinologe und Diabetologe Prof. Hermann von Lilienfeld-Toal, Chefarzt der Medizinischen Klinik in Gelnhausen eingeladen hatte: Diesen hatte er vor etwa 25 Jahren anläßlich eines Vortrages an der dortigen Medizinischen Klinik kennengelernt. Der Referent freute sich, seiner Gattin und ihm zur Ernennung ihrer Tochter zur Ordinaria an unserer Ruhr-Universität gratulieren zu dürfen. Frau Prof. von Lilienfeld hielt einen hervorragenden Vortrag. Der Referent (H.S.) bat sie, das Wesentliche ihres Fachgebiets für unseren DGE-Blog niederzuschreiben.

Diversitätsmedizin – ein intersektionaler Ansatz

Intersektionalität ist ein Begriff aus der Soziologie der das Phänomen beschreibt, dass Diskriminierungen gleichzeitig auftreten können und sich gegenseitig beeinflussen. Er kommt aus der schwarzen Feminismustheorie in den USA und beinhaltet ursprünglich als Diskriminierungskategorien „Race“, „Class“ und „Gender“¹. In Deutschland gewinnt diese Theorie als Herangehensweise an das Thema Diversität zunehmend an Aufmerksamkeit. Gleichzeitig wird erkannt, dass auch weitere Diskriminierungsfaktoren wie beispielsweise sexuelle Orientierung oder körperliche Verfasstheit eine Rolle spielen können.

Das neu gegründete Institut für Diversitätsmedizin in Bochum möchte einen intersektionalen Ansatz wählen für die Systematisierung, Analyse und Interpretation von Diversitätsfaktoren und ihrer Relevanz auf Gesundheit und Krankheit in Deutschland. Das Ziel ist eine gesundheitliche Gleichstellung für alle Menschen, der Weg eine kontextbewußte Medizin auf der Basis von Erkenntnissen aus intersektionalen Untersuchungen. Da das Konstrukt der Intersektionalität und die Beschäftigung mit Diversität in Deutschland noch sehr neu sind, fehlen an vielen Stellen präzise Begriffe beispielsweise als Übersetzung der amerikanischen Begriffe „Race“, „Class“ oder „Gender“. Eine der Aufgaben der Diversitätsmedizin in Deutschland wird sein, für die Medizin in Deutschland im interdisziplinären Austausch passende Begriffe zu entwickeln – als Beispiel: ist der Begriff „Class“ durch „sozioökonomischer Status“ adäquat abgebildet und welche Faktoren definieren in diesem Bereich die Unterschiede (beispielsweise Faktor Krankenversicherung)?

Trotz dieser Unschärfe sollen im Folgenden die amerikanischen Begriffe verwendet werden um einmal die Relevanz einer intersektionalen Betrachtungsweise von Diversitätsfaktoren für die Medizin zu illustrieren.

Als Fallvignette wird der Fall einer 69-jährigen schwarzen Professorin mit Erstdiagnose eines therapiepflichtigen Multiplen Myeloms, ohne schwerwiegende Nebenerkrankungen, vorgestellt. Wie verhalten sich die Faktoren „Race“, „Class“ oder „Gender“ in einem solchen Kontext? Bezüglich „Race“ ist zu sagen, dass Schwarze Menschen dreimal so häufig am Multiplen Myelom erkranken und sie sind bei Diagnose durchschnittlich 4 Jahre jünger^2,3.  Allerdings sind sie in Studien dramatisch unterrepräsentiert (nach Epidemiologie sollten knapp 30% der Studienpopulation in den USA Schwarz sein, es sind aber nur knapp 5%⁴) und sie werden im klinischen Alltag oft untertherapiert bzw. erhalten weniger häufig moderne Therapieansätze⁵. In den Fällen, in denen adäquat behandelt wird, zeigt sich in der Regel ein günstigerer Verlauf der Erkrankung als in der weißen Bevölkerung⁵. Dies spiegelt sich auch wider in einer Subgruppenanalyse einer aktuellen randomisierten Studie zur Rolle der Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation, die zwar für die gesamte Studiengruppe eine Überlegenheit der Hochdosistherapie auch in Zeiten moderner Therapieansätze bestätigte, dies aber für die Subgruppe der Schwarzen Studienteilnehmer nicht zeigen konnte⁶. Insofern stellt sich die Frage, ob der aktuelle Standardansatz einer Hochdosistherapie im Hinblick auf das möglicherweise überdurchschnittlich gute Ansprechen auf moderne Therapieoptionen im Fall der vorgestellten Patientin die richtige Herangehensweise ist. 

Bezüglich „Class“ ist für die Patientin in der vorgestellten Vignette eine geringe sozioökonomische Benachteiligung zu erwarten, was sich hinsichtlich der Gesundheit auch in Deutschland im Sinne einer geringeren Inzidenz von Krebserkrankungen, einem besseren Überleben von Krebserkrankungen und der höheren Wahrscheinlichkeit, moderne Therapien zu erhalten, auswirkt^7-9. Solche Einflüsse sind in den USA sicherlich aufgrund der stärkeren sozioökonomischen Unterschiede noch deutlicher zu erwarten – andererseits gilt für Deutschland, dass die allgemeine Vorstellung, die Gesundheitsversorgung sei für alle sozioökonomischen Gruppen gleich gut, nicht korrekt ist und hier hinsichtlich der Ursachen und potentieller Gegenmaßnahmen dringender Forschungs- und Handlungsbedarf vorliegt. Schließlich ist der Faktor „Gender“ zu betrachten, der begrifflich eher die soziale Geschlechterrolle meint, während das biologische Geschlecht mit „Sex“ besser umschrieben ist. Für die Betrachtung im aktuellen Fallbeispiel sei hier die Evidenz hinsichtlich der Rolle des biologischen Geschlechts angeführt:

Frauen erkranken später am Multiplen Myelom, haben häufiger eine sogenannte Hochrisikozytogenetik und trotz dieser beiden adversen Faktoren ein vergleichbares Outcome wie Männer^10,11. Hinsichtlich der Therapieverträglichkeit zeigt sich, wie übrigens auch für andere Krebstherapien u.a. mit 5-FU, eine deutlich höhere Nebenwirkungsrate bei Frauen^11,12. Einer der Gründe für die höhere Rate an Nebenwirkungen könnte in der höheren Dosisdichte bei Frauen liegen, die wiederum durch das geringere Körpergewicht zustande kommt¹³.

Zusammenfassend zeigt sich, dass alle genannten Diversitätsfaktoren einen Einfluß auf die Biologie, den Verlauf und die Therapierbarkeit einer Krebserkrankung haben und in der Aufklärung und Therapieentscheidung eine Rolle spielen sollten. Menschen, die nicht in das medizinisch hervorragend untersuchte Kollektiv der normgewichtigen, jungen, körperlich unbeeinträchtigten, weißen und akademischen Männer fallen, sind in der medizinischen Forschung unterrepräsentiert. Eventuelle Unterschiede werden daher zu wenig berücksichtigt mit der Folge einer möglicherweise inadäquaten Therapie. Aktuelle Studien belegen, dass auch auf Seiten der Patienten diese fehlende Passfähigkeit erkannt wird, was zu Unterbehandlung führen kann¹⁴.

Eine zeitgemäße Medizin berücksichtigt sowohl die biologischen als auch die soziologischen Einflüsse von Diversitätsfaktoren im Sinne einer intersektionalen Herangehensweise, um Unter- und Fehlbehandlungen zu vermeiden. Nötig sind hierfür Forschung und Erkenntnisgewinn, Fort- und Weiterbildung und stärkere Berücksichtigung in der klinischen Praxis.

Univ. Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeldt-Toal, Bochum