Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Papilläres Mikrokarzinom der Schilddrüse: Operieren oder kontrollierend abwarten („active surveillance“)?


Bericht über die Tagung 2018 der Sektion Schilddrüse der DGE

Bochum, 1. Dezember 2018:

Vom 23. bis 24.November 2018 fand in Essen die Tagung der Sektion Schilddrüse der DGE statt, organisiert unter der Leitung der Sektionssprecherin, Frau Prof. Dr. Dr.med. Dagmar Führer, Essen. Ein Hauptthema stellten die papillären Mikrokarzinome der Schilddrüse dar. Am Freitagvormittag wurde zuerst über deren Pathologie einschließlich der Zytologie von Kurt Werner Schmid aus Essen und Ronald Ghossein aus New York referiert und anschließend ausgiebig unter den Vortragenden selbst und mit den Sektionsmitgliedern im gut besetzten Auditorium diskutiert. Es wurde vorgeschlagen, anstelle von einem „papillären Karzinom“ besser von einer „papillären Läsion“ zu sprechen. Dies insbesondere im Hinblick auf die Problematik, ob man diese kleinen papillären Läsionen (Karzinome) abwartend beobachten oder gleich operieren solle (siehe unten). Das Vermeiden der Bezeichnung „Karzinom“ sei für die Zustimmung vieler Patienten zu einem konservativen Vorgehen wichtig. In einer Pro- und Kontra-Diskussion brachte zuerst die Internistin Frau Prof. Christine Spitzweg aus München Argumente für ein „active surveillance“. Sie bezog sich dabei unter anderem auf eine große japanische Studie (1, 2), die ergeben hatte, dass ein Abwarten unter Kontrolle nicht schlechtere Ergebnisse brächte als chirurgisches Vorgehen. Eine Operation berge auch Risiken in sich, so über das allgemeine Narkose- und Operationsrisiko hinaus Recurrensparesen und einen permanenten Hypoparathyreoidismus. Für viele Patienten/innen sei der Schnitt am Hals auch für eine Entscheidung zu abwartendem Verhalten von Bedeutung. Spitzweg hob hervor, dass papilläre Karzinome mit geeigneter Ultraschalltechnik recht gut zu erkennen seien, man in Deutschland jedoch mit der Ultraschalldiagnostik hinter Japan und anderen Ländern nachhinke. Bei uns könne jeder Arzt, der ein Gerät hat, damit Schilddrüsendiagnostik betreiben, auch wenn er dieses nicht sehr häufig dazu benützt. Generell sei anzustreben, die „active surveillance“ im Rahmen prospektiver Studien durchzuführen. Frau Prof. Kerstin Lorenz von der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg vertrat den Kontra-Standpunkt und brachte Argumente, die für ein operatives Vorgehen sprechen. Prof. Dralle aus dem Auditorium zeigte eine Aufstellung, dass von den operierten „Knoten“ in etwa 80% keine Zytologie vorliege und es entspann sich eine längere Diskussion darüber. Chirurgischerseits sah man die Ursache unter anderem darin, dass viele behandelnde Hausärzte Patienten mit von ihnen gesehenen Schilddrüsenknoten (siehe oben) unter „Malignomverdacht“ ohne Punktion zur Operation zuweisen und diese Patienten dann auch operiert würden. Im Resektat findet dann der Pathologe nicht im gesehenen Knoten ein Karzinom, sondern an anderer Stelle ein papilläres Mikrokarzinom, das insbeondere bei Älteren in bis zu 30% vorliegt. In der Folge führt dieser Befund des öfteren zu weiteren Therapiemaßnahmen wie Hemi- oder Near-total Thyreoidekomie und anschließender ablativer Radiojodtherapie.

Nach der Pro- und Kontra–Diskussion ließen die Vorsitzenden Prof. Jörg Bojunga aus Frankfurt am Main und Prof. Michael Kreißl aus Magdeburg unter der Zuhörerschaft abstimmen, wer sich bei papillären Mikrokarzinomen abwartend verhalte und wer aktiv zur Operation rate. Die Meinungen der Sektionsmitglieder waren geteilt, wenn sich auch etwas mehr das konservative Vorgehen aussprachen.

Eine zweite Pro-und-Kontra-Diskussion betraf das Vorgehen bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen, die eindeutig operationsbedürftig sind. Hier bleibt die Frage offen, ob eine Lobektomie (Hemithyreoidektomie) genügt oder eine komplette Thyreoidektomie notwendig ist. Die Seite pro Hemithyreoidektomie vertrat Prof. Eyal Robenshtok aus Petah-Tikva in Israel. Der Benefit der kompletten Strumektomie sei nicht gesichert, bei der Lobektomie sei dagegen das peri- und postoperative Risiko geringer, da nur ein Stimmbandnerv gefährdet sei und das Risiko für einen Hypoparathyreoidismus vernachlässigbar sei. Nach Hemithyreoidektomie benötigten nur 20–30% der Betroffenen einer (nicht suppressiven) Therapie mit Levothyroxin, so dass mit einer einfacheren Einstellung (3), einem geringeren Osteoporoserisiko (4) und einer besseren Lebensqualität zu rechnen sei. Prof. Henning Dralle aus Essen vertrat die gegenteilige Position, unter anderem unter Verweis auf das verbleibende Malignitätsrisiko, die geringe Komplikationsrate bei erfahrenen Chirurgen und die Möglichkeit, dass Schilddrüsenkarzinome auch auf der kontralateralen Seite bestehen und übersehen werden. Auch hier schloss sich eine kontroverse Diskussion im Auditorium an.

Helmut Schatz und Johannes Dietrich, Bochum

(1) Ito Y, Uruno T, Nakano K, Takamura Y, Miya A, Kobayashi K, Yokozawa T, Matsuzuka F, Kuma S, Kuma K, Miyauchi A. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid.
Thyroid. 2003 Apr;13(4):381-7. PMID 12804106.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12804106

(2) Ito Y, Miyauchi A, Inoue H, Fukushima M, Kihara M, Higashiyama T, Tomoda C, Takamura Y, Kobayashi K, Miya A. An observational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients.
World J Surg. 2010 Jan;34(1):28-35. doi: 10.1007/s00268-009-0303-0. PMID: 20020290.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20020290

(3) Yavuz DG, Yazıcı D, Keskin L, Atmaca A, Sancak S, Saraç F, Şahin İ, Dikbaş O, Hekimsoy Z, Yalın S, Uygur M, Yılmaz M, Yirmibeşcik S, Asmaz Ö. Out-of-Reference Range Thyroid-Stimulating Hormone Levels in Levothyroxine-Treated Primary Hypothyroid Patients: A Multicenter Observational Study.
Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Sep 12;8:215. doi: 10.3389/fendo.2017.00215. PMID: 28955301.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28955301

(4) Blum MR, Bauer DC, Collet TH, Fink HA, Cappola AR, da Costa BR, Wirth CD, Peeters RP, Åsvold BO, den Elzen WP, Luben RN, Imaizumi M, Bremner AP, Gogakos A, Eastell R, Kearney PM, Strotmeyer ES, Wallace ER, Hoff M, Ceresini G, Rivadeneira F, Uitterlinden AG, Stott DJ, Westendorp RG, Khaw KT, Langhammer A, Ferrucci L, Gussekloo J, Williams GR, Walsh JP, Jüni P, Aujesky D, Rodondi N; Thyroid Studies Collaboration. Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk: a meta-analysis.
JAMA. 2015 May 26;313(20):2055-65. doi: 10.1001/jama.2015.5161. PMID: 26010634.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010634

(5) Saravanan P, Chau WF, Roberts N, Vedhara K, Greenwood R, Dayan CM. Psychological well-being in patients on ‚adequate‘ doses of l-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study.
Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Nov;57(5):577-85. PubMed PMID: 12390330.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12390330

(6) Schneider R, Randolph GW, Barczynski M, Dionigi G, Wu CW, Chiang FY, Machens A, Kamani D, Dralle H. Continuous intraoperative neural monitoring of the recurrent nerves in thyroid surgery: a quantum leap in technology.
Gland Surg. 2016 Dec;5(6):607-616. doi: 10.21037/gs.2016.11.10. PMID: 28149807.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28149807

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Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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