Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

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Revolution in der Schilddrüsendiagnostik: Ein Kommentar aus systembiologischer Sicht


Bochum, 25. Mai 2020:

Im gestrigen Blogbeitrag (s. Beitrag vom 24. Mai 2020) wurde eine Meta-Analyse von Fitzgerald et al. in der Zeitschrift Thyroid vorgestellt, welche die Rolle von TSH als wichtigstem Parameter für die Diagnostik von Funktionsstörungen der Schilddrüse in Frage stellt. Die Ergebnisse sollen im nachstehenden Beitrag noch einmal ergänzt und in einem integrativen Kontext diskutiert werden.

Seit der Publikation einer vielzitierten Arbeit von Reichlin und Utiger aus dem Jahre 1967 [1] wird eine logarithmische Beziehung zwischen FT4- und TSH-Konzentration postuliert. Möglicherweise zu Unrecht wird diese Korrelation als eindeutiger Zusammenhang interpretiert und dann auch noch auf die klinische Symptomatik übertragen, so dass die Bestimmung der peripheren Hormone mitunter als entbehrlich dargestellt wird, zumindest bei der ersten Evaluation der Schilddrüsenfunktion [2].

Außer den in der genannten Meta-Analyse zitierten Arbeiten gibt es jedoch weitere Hinweise darauf, dass die TSH-Konzentration nicht alle Aspekte der Schilddrüsenfunktion abbildet. Dies ergibt sich sowohl durch systembiologische Modelle als auch durch klinische Studien.

Die Koppelung zwischen FT4 und TSH wird durch fünf Komplexitäten abgeschwächt:

  1. Die TSH-Sekretion der Hypophyse reagiert nicht nur auf die Konzentration von FT4 sondern auch von anderen Schilddrüsenhormonen wie T3, TRIAC und 3,5-T2. Da TSH zumindest auch die T3-Bildung direkt stimulieren kann (s. DGE-Blogbeitrag vom 10. Mai 2015, https://blog.endokrinologie.net/tsh-t3-shunt-1697/) existieren mehrere parallele Regelkreise [3].
  2. Die TSH-Sekretion wird durch einen übergeordneten Sollwert („Set Point“) beeinflusst. Beispielsweise kommt es bei schweren Erkrankungen und im Hungerstoffwechsel zu einer reduzierten Ausschüttung von TSH und in manchen Stress-Situationen und bei bestimmten psychiatrischen Erkrankungen zu einer vermehrten Sekretion [4].
  3. Eigenschaften von Transportproteinen, Enzymen und Rezeptoren modifizieren die Wirkung von Schilddrüsenhormonen und damit die Beziehung zwischen FT4 und TSH. Da im Hypothalamus und in der Hypophyse teils andere Transporter, Dejodinasen und Rezeptoren als in wichtigen Zielgeweben wie Knochen und Herz exprimiert werden, bildet die TSH-Konzentration nicht notwendigerweise die periphere Wirkung ab.
  4. Sowohl die zentralen als auch die peripheren Komponenten des Regelkreises reagieren verzögert, so dass die TSH-Konzentration Hysterese-Effekten unterliegt und daher Stunden bis Tage „hinterherhinkt“ [5].
  5. Die TSH-Sekretion unterliegt regelmäßigen Schwankungen mit einer Periodik von 24 Stunden (zirkadiane Rhythmen) und zusätzlichen pulsatilen Sekretionsmustern (ultradiane Rhythmen), die teils von Rhythmen übergeordneter Sollwerte und teils von einer „Ultrashort“-Rückkoppelung von TSH auf sich selbst herrühren.

Obwohl die TSH-Sekretion also sehr sensitiv auf Veränderungen der FT4-Konzentration reagiert, bilden periphere Schilddrüsenhormone möglicherweise die klinische Wirkung besser ab. Dies ist weniger überraschend als es zunächst erscheinen mag, da das wirksame Agens an den peripheren Organen nicht TSH, sondern T4 und seine Derivate wie T3 und 3,5-T2 sind. Hier und in anderen Einflüssen auf die TSH-Sekretion [6] ist die Ursache der scheinbar paradoxen Ergebnisse der von Fitzgerald et al. zitierten Studien zu suchen.

Zu ergänzen wäre noch eine weitere wichtige Arbeit mit Ergebnissen der Rotterdam-Studie, die gezeigt hat, dass die FT4-Konzentration und nicht der TSH-Spiegel mit dem Risiko für einen plötzlichen Herztod assoziiert ist [7]. Eine hochnormale FT4-Konzentration ging in dieser Studie mit einem viermal so hohen Herztod-Risiko wie eine niedrignormale Konzentration einher (s. DGE-Blogbeitrag vom 19. September 2016, https://blog.endokrinologie.net/variation-von-schilddruesenhormonen-innerhalb-des-referenzbereichs-2702/). Damit stellen Schwankungen des FT4-Spiegels innerhalb des Referenzbereichs einen stärkeren Risikoindikator für schwere kardiovaskuläre Ereignisse dar als die klassischen Framingham-Risikofaktoren.

Das Bindeglied zwischen FT4 und plötzlichem Herztod ist möglicherweise in malignen Herzrhythmusstörungen zu verorten. In einer aktuellen Studie an Herzkranken, die mit einem implantierbaren Defibrillator (ICD-Gerät) versorgt waren, hat sich gezeigt, dass eine leicht erhöhte FT4-Konzentration (innerhalb des Referenzintervalls) mit einem erhöhten Risiko für Kammerflimmern und ventrikuläre Tachykardien assoziiert war, nicht aber die TSH-Konzentration [8]. Möglicherweise liegt das an der dualen Ätiologie von Variationen der FT4-Konzentration: Erhöhte Konzentrationen können sowohl von einem erhöhten Sollwert des Regelkreises als auch von frühen primären Hyperthyreosen herrühren (s. Abbildung). Aufgrund der gegenläufigen Wirkung auf die Hypophyse resultiert hier ein TSH-blinder Bereich.

PD Dr. med. Johannes W. Dietrich
Medizinische Klinik I
BG Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
D-44789 Bochum
Johannes.dietrich@ruhr-uni-bochum.de

Literatur

1. Reichlin S, Utiger RD. Regulation of the pituitary-thyroid axis in man: relationship of TSH concentration to concentration of free and total thyroxine in plasma. J Clin Endocrinol Metab. 1967 Feb;27(2):251-5. doi: 10.1210/jcem-27-2-251. PMID: 4163614.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4163614/

2. Schübel J, Voigt K, Bründel K-H, Bergmann A. S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM): Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. AWMF-Register-Nr. 053-046.
https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S2-Leitlinien/053-046_Erhoehter%20TSH-Wert%20in%20der%20Hausarztpraxis/Dokumente%20Homepage_11_2016/053-046l_erhoehterTSHWert_170317.pdf

3. Hoermann R, Midgley JEM, Dietrich JW, Larisch R. Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Ther Adv Endocrinol Metab. 2017 Jun;8(6):83-95. doi: 10.1177/2042018817716401. PMID: 28794850; PMCID: PMC5524252.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28794850/

4. Chatzitomaris A, Hoermann R, Midgley JE, Hering S, Urban A, Dietrich B, Abood A, Klein HH, Dietrich JW. Thyroid Allostasis-Adaptive Responses of Thyrotropic Feedback Control to Conditions of Strain, Stress, and Developmental Programming. Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Jul 20;8:163. doi: 10.3389/fendo.2017.00163. PMID: 28775711; PMCID: PMC5517413.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28775711/

5. Leow MK. A Review of the Phenomenon of Hysteresis in the Hypothalamus-Pituitary-Thyroid Axis. Front Endocrinol (Lausanne). 2016 Jun 14;7:64. doi: 10.3389/fendo.2016.00064. PMID: 27379016; PMCID: PMC4905968.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27379016/

6. Santhanam P, Nath T, Mohammad FK, Ahima RS. Artificial intelligence may offer insight into factors determining individual TSH level. PLoS One. 2020 May 20;15(5):e0233336. doi: 10.1371/journal.pone.0233336. PMID: 32433694.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32433694/

7. Chaker L, van den Berg ME, Niemeijer MN, Franco OH, Dehghan A, Hofman A, Rijnbeek PR, Deckers JW, Eijgelsheim M, Stricker BH, Peeters RP. Thyroid Function and Sudden Cardiac Death: A Prospective Population-Based Cohort Study. Circulation. 2016 Sep 6;134(10):713-22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020789. PMID: 27601558.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27601558/

8. Müller P, Dietrich JW, Lin T, Bejinariu A, Binnebößel S, Bergen F, Schmidt J, Müller SK, Chatzitomaris A, Kurt M, Gerguri S, Clasen L, Klein HH, Kelm M, Makimoto H. Usefulness of Serum Free Thyroxine Concentration to Predict Ventricular Arrhythmia Risk in Euthyroid Patients With Structural Heart Disease. Am J Cardiol. 2020 Apr 15;125(8):1162-1169. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.01.019. PMID: 32087999.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32087999/

Publiziert am von Dr. Johannes W. Dietrich
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39 Antworten auf Revolution in der Schilddrüsendiagnostik: Ein Kommentar aus systembiologischer Sicht

  1. Dr. Werner sagt:

    was wissen wir über die Höhe von ft4 und ft3 unter Stress,
    wie wird die circadiane Rhytmik ergänzt, moduliert ?
    körperlicher Stress / psychischer Stress ?

  2. Dieses Thema ist zwar bislang zu wenig beachtet worden, die Evidenz ist aber dennoch ziemlich umfangreich. Hierzu ist insbesondere vor ca. 20 Jahren sehr viel von John Mason und Sheila Wang untersucht worden. Die ausführlichste aktuelle Einführung ist vielleicht ein Übersichtsartikel von Chatzitomaris et al., PMID 28775711, der kostenlos von https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28775711/ geladen werden kann. Dieser Artikel geht auch auf die unterschiedlichen Auswirkungen verschiedener Stressarten ein.

  3. Dr.Werner sagt:

    @ Johannes Dietrich

    danke für die Antwort

  4. Waidmann2510 sagt:

    Hallo, was von Prof. Helmut Schatz, Bochum und seinen Kollegen geleistet wird ist wirklich revolutionär und praxisnahe.
    Ich selbst wurde auch mit einer L-Thyroxin-Montherapie behandelt. Folge – T3 Unterversorgung und hohes ft4.
    Ich hatte fast alle Symptome der Unterversorgung. Man hat mich zum Rheumatologen geschickt und wurde mit Rheumamedikamenten behandelt. Ich kam nie zu einer Remission. Bis ich, dann die Berichte von der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie gelesen habe. Daraufhin habe ich auf das Tybon (T3) bestanden. Nach einem halben Jahr waren meine Entzündungen weg. Die Unterversorgung war ein Siechtum mit viel Schmerzen.
    Vielen Dank an das Team der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie.
    LG Waidmann2510

  5. Wie kann sicher gestellt werden, dass all diese Erkenntnisse in der Praxis angewandt bzw. umgesetzt werden?

  6. Helmut Schatz sagt:

    Dafür müssten die Leitlinien umgeschrieben werden. Das TSH ist in den meisten Fällen in der Tat ein guter, zuverlässipger Parameter für die Schilddrüsenfunktion; aber nicht immer. Bei einer relativ kleinen Patienten.zahl ist die
    Orientierung am TT4 pder FT4 be§sser. Helmut Schatz.

  7. Beppi sagt:

    Und? Werden Patienten irgendwann die Umschreibung der Leitlinien erleben?
    Es ist ja nicht nur das TSH manchmal gar kein zuverlässiger Parameter. Weit häufiger dürfte es Probleme auslösen, dass sich der TSH individuell in einem viel engeren Rahmen bewegt, als es der allgemeine Referenzbereich vortäuscht. Mancher hat mit TSH von 3 eine schwere Unterfunktion, andere mit einem TSH von 6 oder 7 gar keine Unterfunktion. Und alle werden in diesen allgemeinen Referenzbereich reingequetscht. Werte, die drin sind, also keine Schilddrüsenfehlfunktion. Werte, die draußen sind, also Fehlfunktion. Angeblich. Das löst soviel Leid aus.

    Es ist heute gesichert, dass das falsch ist, und wir Patienten werden trotzdem weiter beglückt mit dieser TSH-Leitlinie. Mit ft4 oder evtl. auch ft3 hätte man dagegen zuverlässige Blutwerte, nur kosten die geringfügig mehr. Schilddrüsenkranke sind aber billig, wir kosten allgemein wirklich wenig. Ich begreifs nicht, warum man dennoch so auf unsere Kosten spart.

  8. Maja sagt:

    Nicht nur die veraltete Leitlinie ist für die Misere der Patienten verantwortlich, sondern auch die Empfehlungen, die man oft auf den Fortbildungskursen für Ärzte findet, sich bei der Therapie an dem TSH-Wert zu orientieren. Es scheint, daß es schwer zu begreifen ist, daß TSH-Aussagekraft höchstens für eine grobe Einschätzung nur beim Screening unbehandelten Patienten einigermaßen tauglich ist. Daß bei einer Levothyroxin und/oder Kombitherapie die Aussagekraft dieses Wertes verloren geht, scheint selten jemand zu wissen. Auch beim Bestehen mehrerer Erkrankungen und einer Multimedikation, die daraus resultiert, liefert das TSH keine verläßliche Informationen, da oft verfälscht. Das wissen die Wenigsten. Z.B. bei Metformin.
    Abgesehen davon, so lange, wie der Arzt sein Budget über das Wohlwollen der Patienten stellt/dazu angehalten wird, wird sich in der Materie nichts ändern, da die alleinige TSH-Bestimmung sehr günstig ist, und die Leitlinie liefert eine bequeme Grundlage dafür.

  9. Beppi sagt:

    Nein, Maja.
    Sehr wohl würde der TSH in vielen Fällen ausreichen, nämliich wenn ein individueller Setpoint bekannt ist. Auch mit LT, auch mit Metformin. Deswegen wird TSH nicht aussagelos. Wenn Metformin ihn etwas senkt, dann kalkuliere ich das eben so mit ein, kein Problem. Das Problem ist da bloß der Referenzbereich, der zu allgemein ist. Ich scheitere bei meinem Hausarzt bereits bei den Arzthelferinnen am Telefon. Aber die wollen alle mein Bestes, keiner spart bewusst am Notwendigsten. Sie wissen es einfach nicht, weil die Leitlinien veraltet sind. Bitte kein Ärztemobbing, so simpel ist es nicht.

    TSH als alleiniger Diagnosefaktor funktioniert jedoch nicht, klappt bei der Mehrheit der Patienten, aber nicht zuverlässig bei allen. Die Diagnose-Leitlinie begreife ich daher nicht mehr im Jahr 2020. Die paar Cent für ft4, um auch den Ausnahmefällen gerecht zu werden, sollten doch möglich sein. Bei einer Erkrankung, die so viele Menschen haben und die so günstig behandelbar ist.

  10. Johannes W. Dietrich sagt:

    An der Entwicklung einer Setpoint-basierten Methode zur Therapieplanung wird weltweit gearbeitet, auch von uns [1]. Es ist aber noch ein weiter Weg zu gehen und niemandem, vor allem keiner Patientin und keinem Patienten, damit gedient, wenn ein nicht hinreichend erprobtes Verfahren überstürzt eingeführt wird.

    1. Li E, Yen PM, Dietrich JW, Leow MK. Profiling retrospective thyroid function data in complete thyroidectomy patients to investigate the HPT axis set point (PREDICT-IT). J Endocrinol Invest. 2020 Aug 17. doi: 10.1007/s40618-020-01390-7. Epub ahead of print. PMID: 32808162. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32808162/ https://doi.org/10.1007/s40618-020-01390-7

  11. Maja sagt:

    Sehr geehrter Dr. Dietrich,

    was verstehen Sie unter „non-functioning thyroid disease“? Funktionsstörung ist eine Störung, daher kann man gut annehmen, daß die Schilddrüsen derjenigen, die eine Totalthyreoidektomie hatten, keinesfallas gesund waren. Der Logik folgernd – eine nicht gesunde Schilddrüse kann nicht korrekt funktionieren, ob schon meßbar (Zeitfaktor-es braucht oft Jahre, bis die Kompensation bei einer SD-Funktionsstörung nicht mehr ausreicht) oder nicht. Werte in der Norm kann man ja nicht immer mit Euthyreose gleichsetzen. Daher – was bringt es, den voroperativen Set-Point wieder herzustellen, wenn man nicht weiß, ob vor der OP tatsächlich eine Euthyreose bestand. Nur anhand der Wertemessung?

    MfG

  12. Johannes W. Dietrich sagt:

    Es muss nicht ein therapeutisches Ziel sein, den präoperativen Gleichgewichtswert wiederherzustellen. Es geht um etwas anderes. In diese Studie wurden Patienten eingeschlossen, die nicht wegen einer Funktionsstörung der Schilddrüse, sondern wegen z. B. eines Karzinoms oder Karzinomverdachts operiert wurden (und euthyreot waren). Wir haben dann untersucht, ob man mit dem Algorithmus, der bereits früher theoretisch evaluiert wurde, den präoperativen Fixpunkt rekonstruieren kann. Das ist gelungen, und damit ist die Funktionsfähigkeit der Methodik demonstriert. In der Praxis wäre das natürlich eher uninteressant, da man in so einer Situation diesen Algorithmus gar nicht bräuchte. Hier ist es eher von Interesse, z. B. bei Patienten mit Autoimmunthyreopathie den Setpoint zu berechnen. Vor einer klinischen Anwendung müssen aber weitere Studien, z. B. zur Sicherheit und zur Effektivität durchgeführt werden.

  13. Susanne sagt:

    Sehr geehrter Herr Dietrich , ich bin eine Autoimmunthyreopathiepatientin (Hashimoto , M. Basedow) und werde seit vielen Jahren mit L- Thyroxin behandelt . In meine TSH , fT3 und fT4 Werte zieht leider keine Stabilität ein . TSH Wert ist meist zu hoch. Nach einer Spitze von 30 mU/l vor etwa 2 Jahren wurde er herunterreguliert auf jetzt aktuell 5,97 mU/l , FT 3 3,36 pmol/l (3,53-6,30) FT 4 10,40 pmol/l (8,0-16,5). Wenn ich diese Werte mit denen von vor 2 Monaten vergleiche , ist der TSH Wert leicht gestiegen und die Werte FT 3 und 4 leicht gesunken . Nun soll die Dosis von Eferox L-Thyroxin von bisher 37,75 mcg auf 50 mcg erhöht werden . Nach meinem Verständnis wird das den Effekt haben , dass der FT 3 Wert weiter sinkt und der FT 4 Wert wieder steigt . Können Sie mir eine bessere Lôsung vorschlagen ? Weitere Diagnosen /Symptome : Gastritis Typ A und C , Reizdarm mit Darmentzündung (chronischer Durchfall) , Fibromyalgie , schwere Schlafstörungen , Tumormaker erhöht (Chronographen A 242)

  14. Johannes W. Dietrich sagt:

    Im Prinzip haben Sie zwar recht, dass die FT3-Konzentration tendentiell absinkt, wenn die L-T4-Dosis erhöht ist. Ich glaube aber, dass das Low-T3-Syndrom bei Ihnen eine andere Ursache hat. Eigentlich müssten Sie bei einer TSH-Konzentration von fast 6 mIU/l eher sogar eine leicht erhöhte FT3-Konzentration haben.

    Möglicherweise wird die T3-Bildung durch die chronisch entzündliche Darmerkrankung verursacht (NTIS/TACITUS bei chronischer Erkrankung). Ist ernsthaft nach dem Grund für die erhöhte Chromogranin-A-Konzentration gesucht worden?

    Zusammenfassend wäre es meines Erachtens sinnhaft:
    a) die LT4-Dosis auf 50 µg pro Tag zu erhöhen
    b) über eie Behandlung der entzündlichen Darmerkrankung nachzudenken
    c) eine Tumorsuche durchzuführen (falls nicht schon geschehen)

  15. Johannes W. Dietrich sagt:

    Korrektur: Nicht die T3-Bildung wird durch die chronisch entzündliche Darmerkrankung verursacht, sondern natürlich deren Verminderung.

  16. Reinhard B. sagt:

    Sg. Herr Dr. Dietrich,

    ich bin als Hashimoto-Patient eingestuft. Am 27.08.2020 wurde auf meinem Blutbefund ein TSH von 466 (vierhundertsechsundsechzig) festgestellt, FT3: 0.73 und FT4: 0.07. Der Endokrinologe hat mich dann auf 100 mg Euthyrox eingestellt. FT3 ist jetzt 2.77, FT4 ist 1.0 und TSH 2,98. Thyreoglobulin-AK ist 122, TPO-AK ist >1300. Vitamin D3 – 25-Hydr. ist 25.04. Mein Cholesterin-Wert ist in den letzten 25 Jahren von 170 auf 344 gestiegen. Mein allgemeiner Arzt sagte immer, das das vererbt ist und ich weniger fett essen soll.
    Meine Frage: haben sie bei Ihrer Arbeit schon öfter einen so hohen Wert gesehen und wie soll ich diesen interpretieren? Meine Schilddrüse hat ein Volumen rechts von 4,5ml und links 2,4ml, äußerst echoarm inhomogene Schilddrüse, kleine Knoten. Welche Ursache kann dieser sehr stark erhöhte Wert haben? Wie werde ich wieder gesund. Ich möchte nicht lebenslang Euthyrox Pulver nehmen.

  17. Johannes W. Dietrich sagt:

    Sehr geehrter Herr B.,

    in welchen Maßeinheiten sind die Konzentrationen gemessen? Plausibel erscheinen z. B. mIU/l oder µIU/ml für TSH, ng/dl für FT4 und pg/ml für FT3, ng/ml für 25-OH-D und mg/dl für Cholesterin. Stimmt das?

    Eine Ferndiagnose ist natürlich nicht möglich, allerdings halte ich es für unwahrscheinlich, dass sich Ihre Schilddrüse wieder erholt. Es scheint sich um eine Autoimmunthyreopathie zu handeln, die erfahrungsgemäß nicht ausheilt [1]. Die jetzige Dosis von 100 µg (nicht mg!) Euthyrox scheint richtig zu sein (wenn es sich wirklich um die angenommenen Maßeinheiten handelt). Bitte lassen Sie das lokal kontrollieren.

    Literatur

    1. Schmidt M et al.. Long-term follow-up of antithyroid peroxidase antibodies in patients with chronic autoimmune thyroiditis (Hashimoto’s thyroiditis) treated with levothyroxine. Thyroid. 2008 Jul;18(7):755-60. DOI: 10.1089/thy.2008.0008. PMID: 18631004

  18. Reinhard B. sagt:

    Sg. Herr Dr. Dietrich,

    danke für Ihre Antwort.
    µU/ml für TSH, ng/dl für FT4 und pg/ml für FT3, ng/ml für 25-OH-D und mg/dl für Cholesterin, das sind die Maßeinheiten. Da so viele Personen Schilddrüsenunterfunktion haben, wie weit ist die Wissenschaft, dass eine Schilddrüse geheilt werden kann? Ich habe schon öfters gelesen, dass die Schilddrüse selbstheilende Kräfte haben soll. Stimmt das? Hatten sie schon Patienten mit einem so hohen oder noch höheren TSH-Wert? Mein TSH-Wert scheint mir sehr auffällig zu sein. Ich möchte gerne positiv in die Zukunft blicken. Danke für Ihre Hilfe.

    Mit freundlichen Grüßen, Reinhard B.

  19. Johannes W. Dietrich sagt:

    Sehr geehrter Herr B.,

    Ihre Werte sind typisch für eine manifeste Hypothyreose bei Autoimmunthyreopathie. Ich würde nicht damit rechnen, dass sich Ihre Schilddrüse wieder heilt (s. oben zitierte Arbeit von Schmidt et al.), ich denke aber auch, dass die Situation mit einer Tablette L-Thyroxin pro Tag gut beherrschbar sein wird. Sinnvoll wäre eine fachendokrinologische Betreuung.

  20. Theresa sagt:

    Sehr geehrter Herr Dr. Dietrich,
    dieser Artikel hat mich doch sehr nachdenklich gemacht. Bei mir wurde vor zehn Jahren die Schilddrüse wg. eines Karzinoms, Tumorstufe 2a, entfernt und der TSH Wert sollte über Jahre um die 0,1 sein. Beim Hausarzt ist meistens darauf verwiesen wurde, dass nur wenn das TSH nicht „stimmen“ würde, man andere Werte überprüfen würde. Es ist schwierig als Patient hier zu argumentieren. Oft werden, wie oben erwähnt, dann die Kosten angeführt. Bei der jährlichen Kontrolle wird zumindest TSH, freies T4 und freies T3 bestimmt. (2020: TSH0,57, T4 hat 1,5, T3 hat 3,1). Ich nehme täglich L-Throxin 75/100 im Wechsel – „stimmig“ fühlt es sich aber nicht an, aber die Antwort ist immer, ich wäre ja im Normbereich. Ich überlege auf natürliche Schilddrüsenhormone umzustellen, finde aber im süddeutschen Raum niemand, der das unterstützt. Vielen Dank dafür, dass Sie diese Studien zur Verfügung stellen!

  21. COCO sagt:

    Sehr geehrter Herr Dietrich,

    Regelmäßig verfolge ich Ihre Beiträge hier, welche ich als sehr hilfreich empfinde.

    Ich habe Hashimoto Thyreoiditis und habe meine aktuelle Dosis sehr schwer erbetteln können.

    Ist die Dosis nun etwas geringer (94,25 LT), bin ich alle paar Monate krank, habe verminderte Merkfähigkeit, kann nicht auf meinen ausgezeichneten Wortschatz zugreifen und habe generell Einschränkungen bei kognitiven Leistungen. Wenn ich die Tablette nur einmal vergesse, spüre ich es stark.

    Wenn ich die hohe Dosis (100 LT) nehme, dann bin ich stabil, habe meine gewohnten kognitiven Fähigkeiten wieder und mein Körper kann einen kurzzeitig erhöhten Leistungsbedarf oder einmaliges Vergessen der Tablette einfach kompensieren. Leider ist der TSH hier sehr niedrig. Freie Werte beide zwischen 30 und 40%.

    Ich hoffe, ich habe bald mehr Beweise für meine Ärzte parat, es geht dabei um mein (junges) lebenswertes Leben/ Lebensqualität.

    Danke für die wertvolle Arbeit.

  22. Reinhard B. sagt:

    Sg. Hr. Dietrich,

    ich habe Hashimoto. Volumen rechts 4,5 ml und links 2,4ml.
    In meiner Schilddrüse sind 2 kalte Knoten. Größe vor 6 Monaten: Im rechten SD-Lappen caudal 12 x 12 mm DM glatt begrenzter isochogener Knoten und im Isthmus ein 15 x 13 mm DM gering hypoechogener Knoten. Jetzt nach 6 Monaten sind die Knoten mehr als die Hälfte kleiner: 9 x 5 mm DM Knoten und im Isthmus 11 x 5 mm DM Knoten.
    Ich nehme 100 Mg Euthyrox. Ich bin verwundert, dass die Knoten nur mit Euthyrox Medikation so rasch kleiner werden können. Basierend darauf kann es dann sein, dass sich auch die Schilddrüse wieder erholt (zB. Spontanheilung) und ich auf die Euthyrox Medikation verzichten kann?
    Danke.

    MfG, Reinhard B.

  23. Ana A.P. sagt:

    Sehr geehrter Hr. Dietrich,

    Gibt es wissenschaftliche Evidenz über Abweichungen der Referenzwerten bei Frauen und Männern?
    Vor und nach der Wechseljahre? Vor, während und nach der Schwangerschaft und Stillzeit?
    Es scheint so aus, dass vor allem Frauen (80%) an Unterfunktion der Schilddrüse leiden. Eventuell ist es eine Krankheit, die man differenziert betrachten sollte? Was ist mit der Wechselwirkung mit anderen Werten?

    Ich leide seit der Pubertät an Eisenmangel. Mit 40Jahre wurde eine Unterfunktion diagnostiziert (Hashimoto erst 6 Jahre später erkannt). Gleichzeitig hatte ich weiterhin Eisen-, dazu Selen-, Zink-, VitD-, und Folsäuremangel. Erst seit ich T4 und T3 und hochdosierte Ergänzungsmittel nehme fühle ich mich endlich nicht mehr dauererschöpft. Ich musste zahlreiche Ärzte besuchen, die mich immer wieder in die Psychosomatik schickten, da“mit diesen Laborwerten, kann nicht an der Schilddrüse liegen“.
    Das war teuer für die Kassen. Für mich sehr schwer.
    Vielen Dank

  24. KES sagt:

    Sehr geehrter Dr. Dietrich,
    Ich würde sehr dankbar sein, wenn Sie sich auch Ihre Gedanke über meine Werte äußern.
    Thyroglobulin Ab :13.9 IU/ mL, Thyroglobulin 9.4 ng/ml. Ganz normale Blut Panel wurde auch bestellt. Alle Werte außer Eisen und Vitamin D sind normal. Ultraschall hat auch keine Abnormalities gezeigt. Ich 45 Jahre alt, female.
    Gründe für Untersuchungen: 2-3 Tage dauernden Kopfschmerzen ( fast jeden Monat), zum ersten mal Übelkeit ( dauerte 10 Tage lang, ohne Erbrechen (inzwischen keine mehr),
    Müdigkeit und Appetitlosigkeit, etwas schwindlig und unstabil (hat sich auch nach 2-3 Wochen Eisen und Vitamin D verbessert). Ich habe ab und zu 2 Tage kein Stuhlgang und regelmäßig leichte Schmerzen links von Bauchnabel. Mein Arzt meinte es hat mit Eisen Einnahmen/ Verstopfung zu tun.
    Jetzt muss ich zum Endocrinologist weil meine Thyroglobulin Antikörper höher als normal sind ( 13.9 IU/mL). Was könnte das Problem sein? Vielen Dank! Smith

  25. @THERESA: Ist FT4 bei Ihnen in ng/dl und FT3 in pg/ml angegeben? Ihr Hausarzt hat leitliniengerecht gehandelt. Die DGAM-Leitlinie schlägt die alte Stufen- bzw. Reflexdiagnostik vor. Wenn er anders handeln würde, bekäme er Probleme, weil sein Handeln als nicht kosteneffektiv eingeordnet würde. Die Leitlinien sind es, die dringend aktualisiert werden müssen.

    DGAM-Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“. https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S2-Leitlinien/053-046_Erhoehter%20TSH-Wert%20in%20der%20Hausarztpraxis/Dokumente%20Homepage_11_2016/053-046l_erhoehterTSHWert_170317.pdf

  26. Johannes W. Dietrich sagt:

    @COCO: Eine niedrige TSH-Konzentration in Zusammenhang mit eher niedrigen Konzentrationen für FT4 und FT3 könnte für eine thyreotrope Insuffizienz sprechen. Es gibt aber auch eine immunogene TSH-Suppression bei M. Basedow. Das sollte endokrinologisch geklärt werden.

    Brokken LJ, Wiersinga WM, Prummel MF. Thyrotropin receptor autoantibodies are associated with continued thyrotropin suppression in treated euthyroid Graves‘ disease patients. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Sep;88(9):4135-8. doi: 10.1210/jc.2003-030430. PMID: 12970276.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12970276/

  27. Johannes W. Dietrich sagt:

    @REINHARD B.: Spontanheilungen sind bei Hashimoto-Thyreoiditis sehr selten und fast unmöglich. Die Knoten können durch L-T4-Therapie kleiner werden, und zwar auf dem Wege der dynamischen Kompensation – s. Blogbeitrag vom 26. Januar 2022: https://blog.endokrinologie.net/glandotrope-glandotrophe-hypophysenhormone-5039/

  28. @ANA A.P.: Die Referenzbereiche unterscheiden sich zwischen Frauen und Männern fast nicht, ich hatte dazu selbst mal Untersuchungen gemacht. Im Kindesalter ist der Sollwert des Regelkreises etwas höher.

    Was sich unterscheidet, sind die Interventionsgrenzen. Insbesondere in der Schwangerschaft würde man bereits sehr leichte „sublatente“ Hypothyreosen therapieren, bei Älteren behandelt man meist nur die manifeste Hypothyreose.

  29. Johannes W. Dietrich sagt:

    @KES: Ihre Beschwerden können sehr viele Ursachen haben. Meinen Sie mit „Thyreoglobulin“ Thyreoglobulin-Antikörper? Erhöhte Titer bei Euthyreose sprechen zunächst mal für eine latente Autoimmunthyreopathie, die man für sich genommen nicht behandelt. Regelmäßige Kontrollen der Stoffwechsellage sind aber sinnvoll. Thyreoglobulin selbst ist ein Protein, das von der Schilddrüse hergestellt wird. Seine Konzentration dient als Marker für die Menge an Schilddrüsengewebe. Wichtig ist das in der Nachsorge von Schilddrüsenkarzinomen.

  30. KES sagt:

    Sehr geehrter Dr. Dietrich,
    Vielen Dank für Ihr Antwort. Ja bei „Thyroglobulin Ab“ ( USA Labor) handelt es sich um Thyreoglobulin Antikörper. Also, der Hausarzt meinte es soll nicht mehr als 1 Ul/mL sein. Bei mir sind es fast 14 lU/mL. Zu viel, meinte er. Vor ein paar Tage hat er dazu noch einfach Thyreoglobulin getestet= 9.4 ng/mL. Dazu gab es noch keine Kommentare. Ich vermute, es ist im normalen Bereich? Nach Ihrer Meinung, was soll denn noch getestet werden, um rauszufinden, was mit mir nicht stimmt? Mein Hausarzt schickt mich jetzt zum Endocrinologist. Ist es überhaupt möglich dass ich so viele Antikörper zum Tg habe, aber meine Schilddrüse ist in Ordnung? Oder können vielleicht andere Probleme/ Organe für diese Antikörper verantwortlich sein? Vielen lieben Dank.

  31. KES sagt:

    Sehr geehrter Doktor Dietrich,
    Vergessen dazu zu schreiben: Thyroperoxidase Antikörper 22IU/ml wurde auch getestet. Auch in normalen Bereich, glaube ich. Danke

  32. Johannes W. Dietrich sagt:

    @KES: Leicht positive TgAK bei negativen TPO-AK und offensichtlich Euthyreose ergeben eine ziemlich unspezifische Situation. Möglicherweise haben Sie ein etwas erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung einer Hypothyreose. Momentan würde ich halbjährliche Kontrollen der Stoffwechsellage (TSH, FT4 und FT3) empfehlen.

  33. Anna Meier sagt:

    Sehr geehrter Dr.Dietrich,
    seit einem Lymphknotenkrebs vor 30 Jahren mit Bestrahlung im Schilddrüsenbereich,funktioniert meine Schilddrüse nur noch sehr eingeschränkt.Seit 30 Jahren nehme ich also L-Thyroxin zur Ergänzung, über die Jahre wurde es immer mehr,im Moment 100.Nun habe ich eine Nebenniereinsuffizienz entwickelt,als Folge cortisonhaltiger Asthmamedikamente und muss täglich Hydrocortison einnehmen.In Notfallsituationen oder bei Krankheit muss ich das Hydrocortison deutlich höher dosiert nehmen.Die Hypophyse und Umgebung wurde im MRT als unauffällig gesehen.Nun zeigt sich,dass die Schilddrüsenwerte seit dem nicht mehr zu stabilisieren sind und sowohl der TSH also auch das FT3 stark schwanken.Ich leide sehr unter den dauernden Unterfunktionssymptomen. Meine Endokrinologin schlug nun vor mit Thybon zusätzlich zu beginnen.Könnte das mir Abhilfe schaffen? Vielen Dank ,mit freundlichen Grüssen

  34. Sehr geehrte Frau Meier,

    das ist nicht so leicht zu beantworten. Letztlich kann es viele Gründe für einen instabilen Schilddrüsenstoffwechsel geben. Nehmen Sie immer das selbe Handelspräparat ein? Halten Sie genügend Abstand zum Essen und zu anderen Medikamenten ein? Letztlich können auch Glukokortikoide wie Hydrocortison in den Schilddrüsenhormonhaushalt eingreifen, z. B. durch Hemmung von Dejodinasen ein Low-T3-Syndrom verursachen. Ein Wechsel der Hydrocortisondosierung, etwa zwischen Normal- und Stressdosis, kann die Stoffwechsellage auch destabilisieren.

    Thybon könnte das Low-T3-Syndrom beheben, die Dosierung muss aber sehr vorsichtig erfolgen. Ich persönlich bin ein Freund der Kombinationstherapie aus L-T4 und L-T3, man muss aber wissen, dass das komplex ist. Die Dosisberechnung ist nicht einfach, L-T3 muss zweimal täglich gegeben werden und die in Deutschland verfügbaren Präparate sind zu hoch dosiert.

    Vorsicht ist hier durchaus auch bei einem Addison-Syndrom geboten.

  35. Omylein sagt:

    Sehr geehrter Herr Dr. Dietrich!
    Ich weiss nicht mehr weiter, ständig benommen, zittrig und schlapp.
    Schicke Ihnen meine Blutwerte vom 26.01.23.

    Tsh 0,02. (0,3-4,0)

    Ft. 3. 3,6. (2,2-4,5)

    Ft. 4 1,3. (0,7-1,6)

    Diese Werte sind entstanden unter 75mg euthyrox und 10 mg thybon.

    Hausarzt sagt reduzieren wäre in Überfunktion.

    .
    Würde mich sehr über einen Rat freuen.

    (2,2-4,5)

  36. @OMYLEIN: Das sieht in der Tat nach einer Thyreotoxicosis factitia aus (wenn ich mal annehme, dass die Maßeinheiten mIU/l für TSH, pg/ml für FT3 und ng/dl für FT4 sind). Eine Ferndiagnose ist immer schwierig und eine adäquate Beurteilung auf diesem Wege kaum möglich. Für 75 µg Euthyrox erscheinen mit 10 µg Thybon allerdings sehr viel. Nach der ETA-Gleichung A würden Sie eher 5 µg, und das aufgeteilt auf zwei Tagesdosen (also morgens und abends je 2,5 µg) benötigen.

    Literatur:
    Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MP. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012;1(2):55-71. doi:10.1159/000339444 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24782999/

  37. Dr. Sandra O. sagt:

    Sehr geehrter Herr Dr. Dietrich,

    ich bin selber ärztl. Kollegin und habe aufgrund einer mögl. latenten Hypothyreose vor einer ICSI (rein männliche Infertilität angefangen) auf Anraten der Reproduktionsmediziner 2011 mit L Thyroxin angefangen. Wir hatten bis 2020 auch mehrere Versuche und zwei erfolgreiche Schwangerschaften. Leider haben die Kollegen aus der Allgemeinmedizin nie die Möglichkeit angesprochen die Substitution auch wieder auszusetzen („einmal Substitution immer Substitution“)

    Meine Werte im Jahr 2011 vor dem Beginn der L Thyroxin Einnahme:

    TSH 2,68 (0,46-4,68) mikroU/ml
    ft3 4,93 (3,48-9,46) pmol/l
    ft4 14,2 (10,0-28,2) pmol/l

    Ultraschall ergab immer eine homogene Struktur, SD Größe eher im unteren Normbereich (bin auch eher klein). MAK, TRAK und TAK in all den Jahren nie nachgewiesen.

    Seit etwa 3 Jahren fühle ich mich elendig mit Tachykardien, Extrasystolen, Unruhezuständen und Schlafstörungen. Muskel- und Gelenkschmerzen bei

  38. Dr. Sandra O. sagt:

    Bei unauffälliger rheumatologischer und internistischer Diagnostik. Ich vermute nun tatsächliche die L Thyroxin Substitution hinter meinen Beschwerden. Aktuelle Werte mit aktuell unauffälliger Sono der SD:

    MAK, TRAK, TAK negativ (weit unter Referenz)

    TSH: 1,52 (0,27-4,2) mikroU/ml
    Ft3: 4,15 ((3,74-6,11) pmol/l
    Ft4: 22,4 ((11,5-19,6) pmol/l

    Eine allgemeinmedizinische Kollegin würde mich nun unterstützen das L Thyroxin vollständig abzusetzen.

    Sehen Sie eine realistische Chance, dass man nach so einer langen Zeit die Substitution beenden kann? Haben Sie diesbezüglich eine Empfehlung für ein Absetzschema? Vorschlag war, dass ich alle 8 Wochen etwa 25 mikrogramm herabsetzen. Momentan bin ich bei 75 Mikrogramm.

    Danke für Ihre Einschätzung!

    Mit kollegialen Grüßen

    Sandra O.

  39. Sehr geehrte Frau Dr. O,

    vielleicht sind auch Sie ein Opfer der „TSH-only“-Strategie und des oft unkritisch übernommenen TSH-Grenzwerts von 2,5 mIU/l.

    Die Berechnung statischer Funktionstests aus den Werten von 2011 ergibt:

    SPINA-GT: 2,18 pmol/s
    SPINA-GD: 32,10 nmol/s
    SPINA-sGD: 0,42
    TSH-Index nach Jostel: 2,9
    sTSHI: 0,29
    TTSI: 211*

    s. PMID 27375554 für Erklärungen und Referenzbereiche. Diese Ergebnisse könnten (neben seltenen Differentialdiagnosen) z. B. für eine stressbedingte TSH-Erhöhung sprechen (s. TTSI), aber kaum für eine primäre Hypothyreose.

    Eine Reduktion um 25 µg alle 8 Wochen halte ich für extrem vorsichtig. Ich würde schneller vorgehen, aber das vorsichtige Vorgehen wird ihnen nicht schaden. Bedenken sollte man durchaus, dass die Schilddrüse unter der Therapie durch dynamische Kompensation atrophieren könnte (s. DGE-Blog vom 26. Januar 2022, https://blog.endokrinologie.net/glandotrope-glandotrophe-hypophysenhormone-5039/).

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