Bochum, 1. Oktober 2022:
Das Thema „T4 allein oder kombiniert mit T3?“ wurde im DGE-Blog schon mehrfach besprochen. So wurde am 5. März 2021 über die gemeinsame Forderung der Amerikanischen, Britischen und Europäischen Schilddrüsengesellschaft berichtet, wegen der nach heutigen Gesichtspunkten ungenügenden Studienlage diese Frage erneut sorgfältig zu überprüfen (1) . Etwa zeitgleich wurden europäische Thyreologen aufgefordert, an der Umfrage THESIS (Treatment of Hypothyroisim by Specialists: an International Survey) teilzunehmen (1). Darin fragte man auch, ob bzw. wann bei Euthyreose Schilddrüsenhormone (SH) verabreicht werden. Jetzt wurden die Ergebnisse der THESIS-Umfrage für Deutschland in unserem offiziellen Organ Exp. Clin.Endocrinol.Diabetes publiziert (2). Dort findet man zum Vergleich mit den deutschen Eregebnissen auch die Literaturstellen für die Publikationen der – teilweise differierenden – THESIS-Resultate in Frankreich, Italien, Spanien, Polen, Bulgarien, Rumänien, Finnland, Schweden und Dänemark.
Methodik
Alle Mitglieder der Sektion Schilddüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie wurden per E-Mail eingeladen, an der Umfrage im Internet teilzunehmen. Von den 206 Sektionsmitgliedern antworteten 163 (79.1 %).
Ergebnisse
Bei Hypothyreose war für fast alle (98.6 % ) Levothyroxin (L-T4) die Therapie die der Wahl. 45. 4% verschrieben aber in ihrer klinischen Praxis auch eine Kombination mit L-T3. Diese favorisierten sie bei trotz biochemischer Euthyreose weiterbestehenden Hypothyreose-Symptomen.
Bei Euthyreose verordneten 26.4% der Antwortenden nie Schilddrüsenhormone, 62.9 % verabreichten sie bei trotz normaler Schilddrüsenfunktionsparameter infertilen Frauen mit Kinderwunsch, wenn hohe Schilddrüsenantikörpertiter bestanden. Mehr als die Hälfte (57.1 %) therapierte einen „simple goitre“ mit SH. Für 7.1 % stellten SH eine Zusatztherapie bei Hypercholesterinämie dar.
Die Publikation (2) enthält auch Daten über die Anwendung unterschiedlicher SH-Präparate wie Soft Gel-Kapseln oder Flüssigpräparaten sowie von Jod und Selen in Deutschland.
Schlussfolgerung der Autoren:“ „For German thyroid specialists, LT4 is the treatment of choice for hypothyroidism. Combination therapy with LT4 + LT3 was considered for patients with persistent symptoms… The widespread use of thyroid hormone needs further study (2).
Als Ursache für die von den Patienten angegebenen „fortbestehenden Hypothyreose-Symptome“ wurden von den Schilddrüsenexperten angekreuzt: Psychologische Faktoren, Komorbiditäten, unrealistische Erwartungen, unerklärliches Chronic Fatigue-Syndrom, Autoimmunerkrankungen, Belastung durch chronischen Erkrankungen oder durch Tabletteneinnahme, fortbestehende Depression trotz Antidepressiva und fortbestehende Adipositas trotz Lebensstil-Intervention.
Diskussion
Diese Patientenangaben über „fortbestehende Symptome“ an ihre Ärzte entsprechen denen, die auf dem Jahreskongress der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) von Antonio C. Bianco, University of Chicago vorgetragen wurden (3). Der Vortragende mahnte, dass man vor zusätzlicher T3-Gabe, die mit einer sehr kleinen Dosisbeginnen soll, andere Ursachen und Komorbiditäten ausschließen müsse wie Peri-/Postmenopause, Adipositas, Vitamin B12-Mangel oder Autoimmunerkrankungen. Auf dem deutschen Pharmamarkt gibt es keine genügend gering dosierte Präparate.
Antonio C. Bianco schloss seinen Vortrag mit den Worten: „Given the new safety data, physicians should be more liberal with this form of therapy (mit zusätzlichen kleinen T3-Dosen) as they treat patients with residual symptoms“.
Es bleibt abzuwarten, was die von der Europäischen, Britischen und Amerikanischen Schilddrüsengesellschaft (1) geforderten Studien ergeben werden, und ob bzw. wie rasch sich aus deren Resultaten Änderungen im Therapieverhalten unserer Ärzteschaft ergeben werden.
Helmut Schatz
Literatur
(1) Helmut Schatz: Hypothyreose: Forderung nach neuen Studien zur Kombinationstherapie mit Thyroxin und Trijodthyronin versus Europäische THESIS-Umfrage zu diesem Thema.
DGE-Blogbeitrag vom 5. März 2021
(2) Irfan Vardari ….Dagmar Führer: A Questionnaire Survey of German Thyroidologists on the Use of Thyroid Hormones in Hypothyroid and Euthyroid Patients: The THESIS (Treatment of Hypothyroidism in Europe by Specialists: An International Survey) Collaborative.
Exp.Clin.Endocrinol.Diabetes 2022; 130(9):577-586
(3) Helmut Schatz: Kombinationstherapie aus T4 und T3 bei Hypothyreose
DGE-Blogbeitrag vom 13. Juni 2022
Es ist sehr gut, dass dieses Thema wieder mehr Aufmerksamkeit erhält. Vor 20 Jahren dachte man, dass die L-T3-Therapie erledigt sei, da mehrere große Studien keinen Benefit gezeigt haben. Inzwischen ist man vorsichtiger in der Interpretation, da
1. die L-T3-Dosierungen der alten Studien viel zu hoch waren
2. die Therapiemodalität nicht günstig war (einmal täglich bei kurzer Halbwertszeit für T3)
3. der individuelle Bedarf wahrscheinlich unterschiedlich ist.
Mehr Forschung zu dem Thema ist dringend notwendig.
Empfehlenswert sind die Leitlinien der European Thyroid Association zur Kombinationstherapie, auch zur Dosisberechnung: https://doi.org/10.1159/000339444
Wäre das Geschlechterverhältnis der LT4-Nehmenden umgekehrt, würden Schilddrüsenexperten dann auch ankreuzen: „unrealistische Erwartungen“ oder „Belastung durch chronischen Erkrankungen oder durch Tabletteneinnahme“? (Wobei ich hier vermute, dass den Patientinnen unterstellt wird, dass sie durch das Wissen, lebenslang mit einer chronischen Erkrankung leben zu müssen, auch unter „Psychologische Faktoren“ fallen.) Mit Verlaub, das klingt nach dem alten Konzept der Hysterie. Fehlt noch „unerfüllter Kinderwunsch“, aber der fällt vermutlich unter Punkt 1.
nur LT4 ist in Deutschland leider immer noch Stand der Dinge; für alles Andere als auch die Behandlung von LT4 und LT3 Kombi sind die Ärzte in Deutschland nicht aufgeschlossen; ebensowenig wie die Behandlung mit Bioidentischen Hormonen; alles was man nicht kennt, davon will man nichts wissen; auch wenn es nachweislich einem Patienten hilft; diese Einstellung bringt und nicht weiter zudem schadet es den Patienten aber das Wohl der Patienten scheint hier völlig egal zu sein;
Bei mir fallen pünktlich zum Herbst die fT3 Werte, während fT4 stabil bleibt (siehe unten). Gleichzeitig tauchen Unterfunktionssymptome auf. Erhöhe ich LT minimal von 100 auf 106,25 Mikrogramm, geht der fT3 zwar minimal hoch, aber der fT4 in den oberen Bereich, was man ja verhindern sollte (Herz).
Gibt es für das Fallen des fT3 ab Herbst einen Erklarungsversuch? Man hat doch beobachtet, dass bei gesunden Männern der fT3-Wert im Winter höher ist, als im Sommer.
Und wäre es für den Fall sinnvoll, nur im Winter Thybon zu geben?
Dezember 22
fT3 3,0 ng/l (1,8 – 4,8) 40%
fT4 1,41 ng/dl (0,8 – 2,0) 50,83%
September 22
TSH 2,00 (0,27 – 4,2)
fT3 3,3 ng/l (1,8 – 4,8) 50%
fT4 1,37 ng/dl (0,8 – 2,0) 47,50%
Juli 22
TSH 0,731 (0,55 – 4,78)
fT3 3,63 pg/ml (2,3 – 4,2) 70%
fT4 1,35 ng/dl (0,89 – 1,76) 52,8%
Lieber Oliver, Ihre Werte sind doch ALLE NORMAL. Der Körper ist nicht eine Maschine, deren Funktion sich mit 3 Stellgrößen berechnen und regulieren lässt. Was sollen die Prozentzahlen bedeuten? Ich habe so etwas in etwa 60 Jahren Berufstätigkeit und Schilddrüsenforschung noch nie gehört oder gesehen. Die Jahreszeiten haben natürlich einen sehr vielfältigen Einfluss auf Körper und Psyche. Man kann und darf nicht einige Schilddrüsenwerte, die natürlich schwanken können, aber doch im Normbereich liegen dafür verantwortlich machen. Lassen Sie 1x oder 2x im Jahr die Schilddrüsenwerte messen und nehmen Sie,wenn diese mal höher, mal tiefer, aber im Normbereich liegen, Ihre Schilddrüsentabletten unverändert weiter und „vergessen“die Schilddrüse.
Herr Schatz, ich würde liebend gerne die Schilddrüse „vergessen“, aber habe außer im Sommer zahlreiche belastende Unterfunktionssymptome, wie Muskelschmerzen in Armen und Beinen, Karpaltunnel/Ulnarisprobleme ohne Nerveneinengung, niedrige Körpertemperatur bei 35,0, Belastungs-Asthma und einen zu niedrigen Gastrin-Spiegel, was zu Magen-Problemen führt. Und kein Facharzt konnte mir bisher helfen.
Das einzig auffällige ist der sinkende fT3 ab Herbst, während man bei gesunden Männern eigentlich in der kalten Jahreszeit ein Steigen des fT3 beobachtet hat.
Die Prozentwerte sind die Lage innerhalb des gebebenen Referenzbereiches.
Ihre Beschwerden sind alle keine typischen Symptome einer Unrerfunktion Wenn ein Patient mir solche Beschwerden in der Praxis schildert und ich dann die Schilddrüsenwerte bekomme wie Sie sie haben so würde ich diesem Patienten sagen müssen: “ IhrexScholddrüse funktioniert völlig normal und Ihre Beschwerden kommen NICHT von der Schilddrüse.
Sie sind scheinbar nicht gut informiert:
„Fasting serum gastrin levels measured by radioimmunoassay were found to be elevated in patients with hyperthyroidism and low in patients with hypothyroidism“
Quelle: „Serum gastrin levels in patients with thyroid dysfunction“ (DOI: 10.1007/BF02774680)
„Hypothyroid myopathy is a common clinical feature in patients with hypothyroidism affecting about 79% of patients. It is seen in both congenital and acquired hypothyroidism, and generalized myalgias and muscle weakness characterize it.“
Quelle: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519513/
„Die am weitesten verbreitete, sensomotorische Erkrankung, als Folge einer Hypothyreose, ist das Karpaltunnelsyndrom. Durch die fehlenden Schilddrüsenhormone sammeln sich bestimmte Zuckermoleküle an und sorgen für die bei vielen bekannten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Handgelenk.“
Quelle: https://hitop-therapie.de/2021/02/12/schilddruesenunterfunktion/
Wenn ich als betroffener Laie lese:
„Als Ursache für die […] „fortbestehenden Hypothyreose-Symptome“ wurden von den Schilddrüsenexperten angekreuzt: Psychologische Faktoren, […] unrealistische Erwartungen, unerklärliches Chronic Fatigue-Syndrom, […]“
… fällt es mir schwer, nicht wütend zu werden. Es symbolisiert genau das, was ich ständig in den Praxen erfahre: Einn Abtun meiner Beschwerden, ein Nicht-Zuhören. Ist es nicht seltsam, dass so viele SD-Patienten über die gleichen Dinge klagen? Ursachenforschung?
Euthyreose bedeutet für Ärzte „innerhalb des Referenzbereiches, also kann’s nicht an der SD liegen.“ Der springende Punkt, dass T4 das inaktive Hormon und nur T3 für die Lebensenergie zuständig ist, wird völlig vergessen. Why? Also, bevor großzügig Antidepressiva verschrieben werden, wünsche ich mir von meinem Arzt angewandtes Wissen in weiterfühenden Behandlung nicht nach den Leitlinien, sondern nach dem Stand des Wissens!
… Teil 2 folgt gleich.
Teil 2:
Ursache für eine schlechte Umwandlung von T4 in T3: fehlende Vitamine, Mineralien, Spurenelemente. Hier wird nie nachgeschaut und bsw. eine Eisenmangelanämie nicht in Zusammenhang mit einem niedrigen fT3 gesehen. Aber fT3 kann mit einem bestehenden Eisenmangel (oder Selen oder Zink oder …) nicht dort sein, wo der Patient sich wohlfühlt, da es schlichtweg an Bausteinen fehlt, das eingeworfene T4 zu verwenden!
Noch eine Sache sind die Referenzbereiche: Woher stammen diese? Doch vom breiten Spektrum derer, die zum Arzt gehen. Und das sind keine gesunden Menschen. Also bedeutet „innerhalb des Referenzbereiches“ never ever auch „persönlicher Wohlfühlbereich“. Jeder Mensch ist ein Individuum – nicht nur im Denken, sondern auch darin, mit welcher Hormonkonzentration er „gut funktioniert“.
… Teil 3 folgt.
Teil 3:
Mein fT3 ist mittlerweile seit bald über 10 Jahren an der unteren Referenzgrenze. Das bedeutet für mich, dass ich seit bald 10 Jahren mein Leben auf Sparflamme lebe. Welcher Mensch hat bitte das Recht, einen anderen Menschen so derart in seiner Lebensqualität einzuschränken? Teilweise bin ich über Jahre bis nachmittags mit schlimmsten brainfog herumgelaufen, aber „Ihre Werte sind okay“.
Zum Glück bin ich – Trotz bleiernder Müdikeit und depressiver Verstimmung – trotzig genug, um dies nicht hinzunehmen. Da ich zum Glück nicht ganz doof bin, habe ich begonnen, mich selbst zu therapieren. Lasse in einem freien Labor Blutwerte bestimmen und fülle daraufhin Nährstoffe auf. Selen war für mich das Tor zu einer anderen Welt. Laut Referenzwerten war ich am unteren Normbereich (kein Mangel!), nach wenigen Wochen morgendlicher Einnahme von 200 mcg war mein brainfog allerdings weitestgehend weg. Einfach durch Selen, nicht durch Antidepressiva!
So – das war mein Wort zum…
Herr Schatz, wie kommen Sie darauf, dass die genannten Symptome nicht zur Unterfunktion zählen?
Symptom: Muskelschmerzen
Recherche: „Die hypothyreote Myopathie ist ein häufiges klinisches Merkmal bei Patienten mit Hypothyreose und betrifft etwa 79 % der Patienten. Sie tritt sowohl bei angeborener als auch bei erworbener Hypothyreose auf und ist durch generalisierte Myalgien und Muskelschwäche gekennzeichnet.“
Quelle: Hypothyroid Myopathy (Maria M. Fariduddin; Nidhi Bansal).
Symptom: Niedriger Gastrin-Spiegel
„Mittels Radioimmunoassay gemessene Nüchtern-Serumgastrinwerte waren bei Patienten mit Hyperthyreose erhöht und bei Patienten mit Hypothyreose niedrig“
Quelle: „Serum gastrin levels in patients with thyroid dysfunction“ (DOI: 10.1007/BF02774680)
Lieber Oliver, natürlich kann es diese Symptome bei Hypothyreose geben, sie sind aber nicht typisch und können auch vielerlei andere Ursachen haben. Auf keinen Fall sind sie für eine Hypothytrose pathognomonisch. Ich muss diese „Fernberatung“ jetzt aus standesrechtlichen Gründen beenden. Ihnen alles Gute! Helmut Schatz
An Oliver
Warum verwischen sie die Grenzen zwischen dem wohldefinierten Phänomen namens „Unterfunktion“ auf der einen und an sich euthyreoten Werten auf der anderen Seite? Die von Ihnen genannnten Symptome sind nicht zwingend, aber möglich bei Hypothyreose als Begleitsymptom, wie die Forschung zeigt. Aber die Forschung berücksichtigt Hypothyreose, die sie schlicht nicht haben. Es mag Grenzbereiche bei den Werten geben – ich sehe bei Ihnen keinen. Ich beobachte oft, dass Hashimoto-Patienten alles und jedes als Manifestation einer nicht vorhandenen Unterfunktion sehen. Ich finde das schade und irreführend für die Betroffenen selbst.