Hamburg / Vancouver, 18. Juli 2020:

Unser DGE-Mitglied Prof. Heinz G. Bohnet, gynäkologischer Endokrinologe, Hamburg und Vancouver, übersendet mir eine Arbeit, in der er nicht nur die derzeitigen gültigen Leitlinien der Amerikanischen und der Europäischen Gesellschaft für Thyreologie bespricht, sondern sich darüber hinaus mit den neuesten Arbeiten auf dem Gebiet von Schwangerschaft (SS) und Schilddrüse (SD) auseinandersetzt. Er bringt auch seine eigenen, jahrzehntelangen klinischen Erfahrungen mit ein und zeigt wichtige, klinisch bewährte Vorgehensweisen auf. Ich bat ihn, den Inhalt seiner Publikation (1) für den DGE-Blog zusammenzufassen.

Schilddrüsenfunktionsstörungen in Schwangerschaft

Im ersten Abschnitt der Arbeit wird auf die komplexen physiologischen Veränderungen der Schilddrüsenfunktion hingewiesen, welche sofort nach Eintritt einer SS erfolgen. Aus diesem Grunde wird empfohlen, bei Frauen, welche in absehbarer Zeit einen Kinderwunsch realisieren wollen, die Schilddrüsenfunktion vorab, d.h. vor Eintritt der Schwangerschaft zu überprüfen. Generell kann man die SS als einen Stress-Test für die SD ansehen.

Das Thyreotrope Hormon (TSH) unterliegt in der Schwangerschaft, besonders im ersten Trimenon, vielen Einflussfaktoren und macht deshalb Kontrollen schwierig zu beurteilen; hervorzuheben ist das inverse Verhalten von humanem Choriogonadotropin (HCG) und TSH. Klinische Labors verwenden kommerzielle TSH-Bestimmungsmethoden verschiedener Hersteller, welche nicht international, z.B. durch die Weltgesundheitorganisation (WHO) standardisiert sind. So können Ergebnisse nicht verglichen werden und selbst Trimester-spezifische Referenzbereiche  bleiben ungenau und geben lediglich Anhaltpunkte zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion in der SS; so tendieren die TSH-Werte in Populationen mit selbst nur leichtem Jodmangel zu höheren Werten als in Populationen, welche eine ausreichende Jod-Versorgung aufweisen.

In Seren von Schwangeren finden sich hohe Mengen an Thyroxin-bindendem Globulin (TBG). Theoretisch wird die Messung des freien Thyroxins (fT4) dadurch nicht beeinflusst, was sich in der Praxis durch die Verwendung automatisierter Messplätze allerdings nicht ganz vermeiden lässt, zumal vorwiegend indirekt analoge Immunassays eingesetzt werden. Dennoch ist zur Beurteilung der SD-Funktion in der SS die Kontrolle sowohl TSH als auch fT4 einer Einzelbestimmung überlegen und sollte in der SS immer gemeinsam erfolgen (siehe auch die DGE-Blogbeiträge vom 23. und 25. Mai 2020, Lit. 2 und 3).

Zur Behandlung einer Hypothyreose ist die Substitution mit Levothyroxin außerhalb und während einer SS Standard. Es gilt allerdings zu beachten, dass sofort nach Eintritt einer SS der SD-Hormonbedarf ansteigt. Im ersten Trimenon ist der durchschnittliche Mehrbedarf um 25 % und im zweiten und dritten Trimenon nochmals um weitere 25 % höher als vor der SS. In Einzelfällen hat der Autor einen Mehrbedarf von 100 % und mehr beobachtet. Aus diesem Grunde ist es sinnvoll, in zirka 6 bis 8-wöchigen Abständen Nüchternkontrollen von TSH und fT4 vorzunehmen, um Therapieanpassungen vorzunehmen. Besonders bei Schwangeren, welche durch Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung schwanger wurden, wird überhäufig die rasche Entwicklung einer latenten Hypothyreose bzw. einer Hypothyroxinämie beobachtet, auch wenn vor einer Sterilitätsbehandlung eine Euthyreose nachgewiesen war. Die Therapie mit Levothyroxin wird generell nicht empfohlen, es sei denn, es liegen erhöhte anti-TPO-Titer vor, weil dann mit einem erhöhten Abortgeschehen zu rechnen ist.

Zur Hypothyroxinämie liegen nur wenige Arbeiten vor; auch hier wird von einer generellen Gabe von Levothyroxin abgesehen. Ähnlich wie bei der latenten Hypothyreose spricht allerdings nichts dagegen, wenn erhöhte SD-Antikörper eine vorhandene Immunthyreopathie ausweisen. Es soll allerdings ein Aspekt nicht vernachlässigt werden: das im ersten Trimenon der SS extrem erhöhte HCG könnte einen TSH-Anstieg verhindern, sodass lediglich ein erniedrigtes fT4 indikativ für eine „Dysthyreose“ sein mag. Nachdem belegt ist, dass die Gabe von Levothyroxin in einer Dosis von 50 bis 75 μg pro Tag weder negative Auswirkungen auf den Feten noch auf die SS haben, sollte nach Erfahrung des Verfassers bei Schwangeren, welche sich einer Sterilitätsbehandlung unterzogen haben oder bei denen in der Anamnese ein Abort bekannt ist, die Substitution erwogen werden, um ggf. fT4-Konzentration im Referenzintervall anzustreben.

Zum Schluss werden Argumente vorgelegt, dass eine Supplementierung von Selen in der SS und bei diversen SD-Funktionsstörungen bzw. Erkrankungen bei nachgewiesenem Selenmangel von Vorteil sein könnte.

Heinz G. Bohnet, Hamburg / Vancouver