Bochum, 20. September 2025:
Diesmal soll im DGE-Blog – auf Vorschlag von M.B. – zuerst deren Krankengeschichte als Schilddrüsenpatientin gepostet werden, welche eine Frage zur Zytologie/Pathohistologie ihres punktierten Knotens bei Morbus Basedow stellt. Die Spezialisten auf diesem Gebiet werden gebeten, auf die geschilderte Thematik einzugehen.
„Als Patient mit Morbus Basedow berichte ich von der Punktion meiner Schilddrüse und der Notwendigkeit, Zytologiebefunde stets im klinischen Kontext zu beurteilen. Morbus Basedow verursacht reaktive Zellveränderungen, die sich zytologisch nicht von Karzinommerkmalen abgrenzen lassen. Da im Anforderungsschein weder die Autoimmunerkrankung Morbus Basedow noch die Thiamazol-Einnahme vermerkt waren, stufte der Pathologe atypische Zellen als malignitätsverdächtig ein. Mit meinem Beitrag möchte ich darauf aufmerksam machen, dass die sorgfältige Befundübermittlung an den Pathologen wichtig ist, um Fehldiagnosen und unnötige Operationen zu vermeiden“.
Mit freundlichem Gruß
M.B.
Krankengeschichte
Feinnadelpunktion der Schilddrüse bei Morbus Basedow
Während einer Akutphase meiner Basedow-Erkrankung wurde ein Knoten meiner Schilddrüse punktiert. Der Pathologe fand veränderte Zellen im Punktat und bewertete sie als „tumorverdächtig“. Der behandelnde Endokrinologe riet zur Operation. Ich fragte, mit welcher Wahrscheinlichkeit der Knoten karzinös sei. Der Endokrinologe erklärte, dass Krebs ein Kontinuum sei; der Pathologe habe Zellen gefunden, die „mehr nach Krebszellen als nach gesunden Zellen“ aussehen; eine definitive Diagnose könne erst nach der Operation gestellt werden. Da ich keine fundierte Auskunft erhielt, recherchierte ich in der Fachliteratur. Bei meiner Recherche fand ich den wichtigen Hinweis, dass Morbus Basedow Zellveränderungen hervorruft, die die nukleären Kernmerkmale des papilläres Schilddrüsenkarzinoms imitieren; das tatsächliche Malignitätsrisiko sei hierbei gering – ein Umstand, der im ärztlichen Gespräch nie erwähnt wurde (Rossi et al. 2019, S. 3). Interpretation des zytologischen Befundes – zur Bedeutung der klinischen Korrelation Punktiert wurde ein degenerierter Knoten mit Makrokalk. Zehn Monate vor der Punktion lag TRAK bei 96 IU/l, fT4 lag bei 95 pmol/l. Zum Zeitpunkt der Punktion bestand Euthyreose unter Thiamazol. Im Punktat befanden sich Thyreozyten mit nukleärem Crowding, Clearing und Einfaltungen der Kernmembran – jedoch ohne irregulär akzentuierte Faserdichte und ohne Psammomkörper. Nukleäres Crowding, Clearing und Einfaltungen der Kernmembran sind unspezifische Befunde, die sowohl bei reaktiven Prozessen als auch bei Neoplasien auftreten können. Nukleares Clearing – zwei verschiedene Ursachen Nukleäres Clearing zeigt sich häufig bei gesteigerter Genexpression. Chromatin wird zu lockerem Euchromatin umgebaut, damit die Transkriptionsmaschinerie (RNA- Polymerasen, Transkriptionsfaktoren) auf die DNA zugreifen kann. Durch die Auflockerung des Chromatins wirken Zellkerne stellenweise heller und transparenter. Diese Abweichung von der normalen Kernstruktur sagt für sich genommen nichts darüber aus, ob sie reaktiv entstanden ist oder durch neoplastische Transformation. Neoplasien beruhen auf genomischen Veränderungen und bergen ein echtes Krebsrisiko. Beim papillären Schilddrüsenkarzinom ist die Mutation BRAF-V600E eine wesentliche Ursache von Zellveränderungen. BRAF V600E zwingt die Zelle, dauerhaft Gene zu transkribieren, die den Zellzyklus beschleunigen (z.B. Cyclin D1), Invasion und Metastasierung fördern (z.B. MMPs). Auf diese Weise kommt in Karzinomzellen der Effekt des nukleären Clearings zustande. Bei Morbus Basedow wird nukleäres Clearing nicht durch genomische Mutationen sondern durch zellexterne Faktoren hervorgerufen: TRAK stimuliert den TSH-Rezeptor, der Zellstoffwechsel wird hochgefahren, Chromatin wird gelockert, um die permanente Expression von Genen zu gewährleisten, die für die Hormonproduktion gebraucht werden. Zellatypien, die durch Morbus Basedow hervorgerufen werden, sind keine Karzinomvorstufen. Ihre Ursache liegt in der Zellumgebung, nicht in der DNA. Eine Einordnung reaktiver Zellveränderungen in den Prozess der Karzinogenese ist medizinisch unhaltbar. Auskunft des Pathologen Ich kontaktierte die Pathologie, in der das Punktat meiner Schilddrüse befundet wurde und fragte, warum der Zytologiebefund als malignitätsverdächtig eingestuft wurde. Ein Pathologe rief meine Daten auf; er versicherte mir, dass der vorliegende Befund bei M. Basedow anders beurteilt werden müsse und in meinem Fall keinen Anlass zur Sorge gebe. „Die Diagnose Morbus Basedow“ so der Pathologe, „wäre für uns wichtig gewesen. Diese Information fehlte uns leider.“ In meiner Patientenakte fand ich den Anforderungsschein, mit dem das Punktat meiner Schilddrüse in die Pathologie geschickt wurde. Im Formularfeld für „Klinische Diagnose/ Verdachtsdiagnose“ hatte der Endokrinologe nur „Nodus sonographisch verdächtig (TIRADS 4)“ eingetragen. Das Formularfeld für „relevante Vorerkrankungen“ wurde lediglich mit einem Strich ausgefüllt – Die Diagnose Morbus Basedow wurde dem Pathologen nicht mitgeteilt.
Take Home Message: Reaktive Zellveränderungen sind eine physiologische Antwort auf Entzündungen, Verletzungen oder hormonelle Schwankungen. Sie unterscheiden sich grundlegend von Neoplasien, denn Neoplasien werden durch DNA-Mutationen ausgelöst und bergen ein tatsächliches Malignitätsrisiko. Beide können jedoch gleichartige Veränderungen im Zellbild hervorrufen; die klinische Korrelation ist daher unerlässlich, um falsch-positive Diagnosen und unnötige Operationen zu vermeiden. (Rothmund 2013, S. 7)
Helmut Schatz
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Literatur
Rossi, E.D.; Adeniran, A.J.; Faquin, W.C. (2019): Pitfalls in Thyroid Cytopathology. In: Surgical Pathology Clinics, 12(4)
Rothmund, M. (2013): Endokrine Chirurgie. 3., überarb. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag
M.B.
Frau Prof. Andrea Tannapfel, Direktorin des Instituts für Pathologie der Ruhr-Universität schrieb dem Referenten zum ihr weiteregeleiteten Artikel der Patientin: „Selbstverständlich erfolgt die Begutachtung immer unter Einbeziehung der klinischen Angaben. Auch sollte in Fällen, die eine Diskrepanz zwischen Klinik, Radiologie und Nuklearmedizin aufweisen, eine interdisziplinäre Absprache erfolgen“. Regelmäßige interdisziplinäre Schilddrüsenkolloquien kennt H.S. seit den 1960er Jahren im Wiener Allgemeinen Krankenhaus. Eingerichtet wurden sie von dem Internisten und Begründer der Nuklearmedizin in Wien, Prof. Höfer und dem Schilddrüsenchirurgen Prof. Keminger. Schilddrüsen/Kropfpatienten gab es damals in den Alpenregionen zuhauf. Die gesetzliche Einführung der Jodsalzprophylaxe in Österreich 1963 führte zu einem Rückgang. Schon 1923 war diese ministeriell empfohlen worden. Die Schweiz erkannte Jodmangel als Ursache von Kropf und Kretinismus noch viel früher.
M.B.: Bemerkenswert finde ich die Aussage von Prof.Tannapfel, dass die Begutachtung „selbstverständlich“ unter Einbeziehung der klinischen Angaben erfolgen sollte. Derjenige, der punktierte und den Anforderungsschein ausfüllte, ist Leitender Oberarzt der Endokrinologischen Abteilung einer Univ.-Klinik. Da sollte man erwarten können, dass er den Fachstandard beherrscht und die Diagnose Morbus Basedow an die Pathologie weiterleitet…. Mir liegt besonders daran zu zeigen, dass reaktive Zellveränderungen und Neoplasien grundverschiedene Ursachen haben. Auch wenn chronische Entzündungen das Malignitätsrisiko geringfügig erhöhen können (z.B. durch DNA-Schädigung infolge von oxidativem Stress), ist es verkehrt, Zellveränderungen, wie sie bei Morbus Basedow typischerweise auftreten, im Rahmen der Karzinogenese zu interpretieren.
Ist es überhaupt sinnvoll bei M. Basedow zu punktieren?
Die S3-Leitlinie zum Schilddrüsenkarzinom empfiehlt die FNP bei auffälligen Knoten > 1cm nach Ausschluss einer Autonomie. In diesen Fällen ermöglicht die FNP eine gute Selektion abklärungsbedürftiger Knoten, während die Punktion von Knoten außerhalb dieser Definition die Zahl unnötiger Operationen erhöht und ihren Zweck verfehlt.
Wie aber soll der Mediziner vorgehen, wenn ein Patient mit M. Basedow und Knoten die Funktion seiner Schildddrüse erhalten möchte und eine OP zur Therapie des M. Basedow ablehnt? Bei M. Basedow treten zytomorphologische Veränderungen auf, die bei Patienten ohne diese Grunderkrankung spezifisch für Malignität wären; im Kontext von M. Basedow verlieren sie ihre diagnostische Aussagekraft. Diagnostische Maßnahmen, die unsichere Befunde erzeugen und dadurch Sorgen auslösen, widersprechen dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Eine Leitlinienempfehlung zu M. Basedow wäre wünschenswert.