Bochum, 1. Dezember 2019:

Das Advisory Board der Amerikanische Arzneibehörde (FDA) hat Mitte November 2019 empfohlen, den Antrag auf Zulassung des Hemmers der renalen Glukoserückresorption (SGLT-2-Inhibitors) Empagliflozin (Jardiance, Boehringer-Ingelheim/Lilly) zur Behandlung auch bei Typ-1-Diabetes zusätzlich zur Insulintherapie nicht zu genehmigen (1). Bereits im Juli 2019 hat die FDA zwei andere SGLT-Hemmer, den SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin (Forxiga, AstraZeneca)) sowie den dualen SGLT-1/2-Hemmer Sotagliflozin (Zynquista, Sanofi) für den Typ-1-Diabetes nicht approbiert. Der Referent (H.S.) war im November 2018  Mitglied einer ad-hoc-Kommission der EMA in London für die Zulassung von Dapagliflozin und Sotagliflozin für den Typ-1-Diabetes. Er hatte, wie im Blogbeitrag vom 19. November 2018 zu lesen (2), ebenso wie viele andere Kommissionsmitglieder aus Europa Bedenken, diese beiden Substanzen wegen des erhöhten Risikos potenziell tödlicher diabetischer Ketoazidosen für den Typ-1-Diabetes zuzulassen. Dennoch wurden beide Substanzen schließlich in der Europäischen Union für den Typ-1-Diabetes approbiert (siehe 3).

Das Advisory Board der FDA bemängelte bei Empagliflozin, dass zu wenig Daten vorliegen. Die Patientenzahl und die Dauer der Studien seien nicht ausreichend, um das Risiko für diabetische Ketoazidosen abschätzen zu können. Es sei nur 1 Phase-3-Studie (EASE-3) eingereicht worden, die nur 241 Patienten unter Empagliflozin umfasste, die nur  26 Wochen lang kontrolliert wurden. Kritisch äußerten sich  (4) etwa  der Pädiater Jack A. Yanovski, Bethesda („I think we have insufficient data on the benefits and the risks of this drug”) und James de Lemons, Dallas  (“I am just completey unconvinced by the data provided because it is too small and too short an exposure period”, und: “Giving a drug that can cause diabetic ketoacidosis to patients with type 1 diabetes makes me nervous intrinsically”).

Empagliflozin wurde von der FDA zuerst im Jahre 2014 für den Typ-2-Diabetes  in Dosen von 10 und 25 mg approbiert. Für Typ-1-Diabetes wurden 2.5, 10 und 25 mg getestet. Zunächst wurden in  EASE-2 bei Typ-1-Diabetes nur 10 und 25 mg geprüft, womit aber das Ketoazidoserisiko zu hoch war, sodass man in EASE-3 nur 2.5 mg einsetzte. Mit dieser Dosis war die HbA1c-Absenkung nach Meinung der meisten Board- Mitglieder zu gering, ebenso auch Gewichtsabnahme von nur 1.77 kg und die Senkung des systolischen Blutdrucks um nur 2 mm Hg. Im Hypoglykämie-Risiko fand sich kein Unterschied zwischen Verum und Plazebo (1).

Kommentar

In der Diskussion auf den Internet- Seiten von Medscape  äußerte ein Teilnehmer: „I personally feel that SGLT2 inhibitors are good „cardiac“ drugs. As far as diabetes is concerned, they only have „cosmetic like“ effect showing reduction in blood sugar and HbA1c levels. SGLT2  inhibitors do not have any effect on panaceas or insulin or on liver…..   …..I have named SGLT2 inhibitors as only “Cosmetic Antidiabetics” . However they have shown favourable results in chronic heart failure”(4). Der Diskutant war ein Kardiologe. Seine Meinung passt die neue Richtung, in welche die Diabetologie zu gehen scheint: Überspitzt ausgedrückt, die Übernahme der Diabetologie als Subdisziplin der Kardiologie, so wie schon lange geschehen mit der Lipidologie. Die neuen eigenständigen Diabetes-Leitlinien beim letzten Kardiologenkongress demonstrieren dies. Der kommende  Präsident der American Diabetes Association, Robert Eckel, propagierte für die Innere Medizin schon eine Subspezialität, eine „Kardiometabolische Medizin (siehe DGE-Blog Lit. 5).

Helmut Schatz