Berlin, 2. April 2022:

MRA sind für die Therapie des Primären Hyperaldosteronismus, der schweren Hypertonie und der Herzinsuffizienz essentielle Medikamente. Der wichtigste MRA ist immer noch Spironolacton, ein Steroid mit zusätzlich stimulierender Wirkung auf den Progesteron-Rezeptor und antiandrogener Wirkung. Diese Nebeneffekte führen bei Frauen vor der Menopause und bei Männern bei höherer Dosierung oft zu unangenehmen unerwünschten Arzneimittel-Wirkungen (UAW). Ein weiterer steroidaler MRA, Eplerenon, hat diese UAW nicht, ist aber in Deutschland nur für Patienten mit Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt zugelassen.

In den USA und der EU wurde am 9. 7. 2021 bzw. 21. 2. 2022  der MRA Finerenon (Kerendia®) der Firma Bayer für die Zusatzbehandlung von Patienten mit diabetischer Nephropathie zugelassen. MRA´s gehören in den Leitlinien bisher noch nicht zu den generell empfohlenen Medikamenten bei Niereninsuffizienz und Diabetischer Nephropathie, obwohl sie die Proteinurie deutlich reduzieren (1). Finerenon ist ein von Dihydropyridinverbindungen (wie z.B. Amlodipin) abgeleiteter hochpotenter MRA ohne die unerwünschten UAW von Spironolacton.

In der FIDELIO-DKD-Studie (2) wurden 5734 Patienten mit Diabetischer Nephropathie (eGFR 25-74 ml/min/1,73 qm KOF) mit Finerenon (10-20 mg / Tag) oder Plazebo (zusätzlich zu antihyperglykämischer Therapie, ACE-Hemmern oder Sartanen und ggf. Diuretika) behandelt. Primärer Endpunkt waren dauerhafte Abnahme der eGFR um mind. 40 % und Tod aus renaler Ursache im Verlauf von 2.6 Jahren. Sekundäre Endpunkte waren kardiovaskuläre (CV) Ereignisse, CV Tod und Krankenhausaufnahmen. In  der Sicherheitsanalyse spielte Hyperkaliaemie eine besondere Rolle.

Ergebnisse: Der primäre Endpunkt trat bei 17,8 % der Verum- und bei 21,1 % der Plazebo-Patienten ein (p < 0.001), ein sekundärer Endpunkt bei  13 % bzw. 14,8 %  (p =0.03). Von den Einzelkomponenten des primären Endpunktes war nur die geringere Abnahme von eGFR unter Finerenon grenzwertig signifikant. Finerenon reduzierte die Proteinurie deutlich. Eine Hyperkaliaemie, die u.a. zur Dosisanpassung führte, trat bei 18.5% vs 9 % (Verum vs Plazebo) auf.

Kommentar des Referenten

Finerenon wird es nicht ganz leicht haben, sich bei der einzigen bisher zugelassenen Indikation (Diabetischer Nephropathie)  und vermutlich hohen Preisen gegen Spironolacton zu behaupten, weil letzteres, falls indiziert, sehr selten höher als mit 25 oder 50 mg /Tag dosiert werden müsste, so dass mit den o.g.  UAW nicht zu rechnen ist. Finerenon wurde bereits mit günstigen Ergebnissen in Studien an Patienten mit Herzinsuffizienz untersucht (3, 4). Leider scheint es bisher keine Studien mit Finerenon zur Behandlung von Primärem Hyperaldosteronismus (PHA) oder der refraktären Hypertonie zu geben. Hier wäre die  Verfügbarkeit eines ggf. auch hoch dosierten MRA ohne  endokrine UAW wünschenswert. Eine Arbeitsgruppe der Harvard-Universität (5) fand heraus, dass bei langzeitig mit Spironolacton behandelten PAH-Patienten das CV Risiko nur dann im Vergleich mit Patienten mit „essentieller Hypertonie“ egalisiert wird, wenn der MRA so hoch dosiert wird, dass die supprimierte Renin-Konzentration oder – Aktivität normalisiert wird. Diese Dosierung ist mit Spironolacton wegen UAW oft nicht möglich

Wolfgang Oelkers, Berlin