Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Primärer Hyperaldosteronismus – Schneller Weg zur Diagnose: der Aldosteron/Renin-Quotient


München, 27. März 2019:

Häufig bekommt man zu hören: „Ich würde ja gerne meine Patienten auf Conn-Syndrom untersuchen, aber die Leitlinien empfehlen ein Absetzen/eine Umstellung der Blutdruckmedikamente: das kann ich meinen Patienten nicht zumuten!“, oder „Jetzt screene ich schon jahrelang, habe aber noch nie einen Patienten mit Conn-Syndrom gefunden!“. Stimmt das?

Die häufigste heilbare Form des Bluthochdrucks ist der primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom). 6% der Hypertoniker in der Allgemeinarztpraxis, 12% der Hypertoniker beim Facharzt, 20% der therapieresistenten Hypertoniker und 40% der hypokaliämischen Hypertoniker haben ein Conn-Syndrom (1). Für Deutschland gehen Hochrechnungen von bis zu 1.8 Millionen Betroffenen aus. Davon haben 400.000 eine einseitige Erkrankung, die durch Schlüssellochchirurgie heilbar ist. Aber nur etwa 1.000 Patienten werden pro Jahr in Deutschland diagnostiziert. Patienten mit Conn-Syndrom haben häufig einen schlecht mit konventionellen Blutdruckmitteln behandelbaren Bluthochdruck und weisen häufig schwerwiegende Ko-Morbiditäten wie Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Niereninsuffizienz auf. Diese Komplikationen sind beim Conn-Syndrom wesentlich häufiger als bei essentiellen Blutdruckkranken. Auch die Lebensqualität ist deutlich reduziert, Ängstlichkeit und Depressivität sind stark verbreitet.

Die Endocrine Society Practice Guideline 2016 empfiehlt ein Screening bei einer erhöhten Prä-Testwahrscheinlichkeit für ein Conn-Syndrom. Patienten mit erhöhter Prä-Testwahrscheinlichkeit sind u.a.:

– hypokaliämische Hypertonie

– therapieresistente Hypertonie

– Nebennierenzufallstumor

– Obstruktive Schlafapnoe

– Grad 2 und Grad 3 Hypertonie

Nach einer 2017 publizierten Erhebung in Italien und Deutschland werden nur etwa 7% der at-risk-Hypertoniker auf ein Conn-Syndrom gescreent (2). Wie ist diese Diskrepanz zwischen hoher Prävalenz und niedriger Diagnoserate zu erklären? Hier spielt wohl die weiterhin unzureichende Bekanntheit des Krankheitsbildes eine relevante Rolle. Aber auch die diagnostischen Hürden werden als gravierend  wahrgenommen und dürften in der klinischen Praxis einen wesentlichen Faktor darstellen.

Eine aktuelle Übersichtsarbeit von Schilbach, Junnila und Bidlingmaier (3) in der Zeitschrift Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes beschäftigt sich mit den Fakten zum Screening mittels des Aldosteron/Renin-Quotienten (ARQ). Dem zufolge handelt sich um einen überaus sensitiven Hormontest. Die Autoren gehen in ihrem bemerkenswert vollständigen Artikel auf relevante Aspekte der Physiologie des ARQ, seine biologische Variabilität und seine analytische Präzision ein. Hierzu zählen auch die mannigfaltigen Einflüsse von Blutdruckmedikamenten. Wenig bekannt ist hierbei, dass diese Störeinflüsse zwar die Test-Spezifität beeinflussen, aber nicht die Test-Sensitivität. Dementsprechend gibt es falsch-positive, aber kaum falsch-negative Testergebnisse.

Dies bedeutet, auf die obigen Zitate zurückkommend: Patienten mit erhöhter Prä-Testwahrscheinlichkeit (s.o.) sollten auf ein Conn-Syndrom gescreent werden. Falls Betablocker, Thiaziddiuretika, ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker nicht abgesetzt werden können, kann das Screening auch ohne Medikamentenumstellung erfolgen. Wenn der ARQ auch unter Fortführung dieser hypotensiven Therapie  pathologisch ist und das Plasma-Aldosteron im oberen Normbereich liegt, ist ein Conn-Syndrom so wahrscheinlich, dass die nächsten Schritte zur Diagnose (Bestätigungstest, Subtypdifferenzierung) direkt eingeleitet werden können.  (Ausnahme: Schleifendiuretika könnten  problematisch sein,  da sie eine starke Reninstimulation auslösen können).

Was aber ist mit dem jahrelangen erfolglosen Screenen auf Conn-Syndrom, wie ist dies zu erklären? Auch hierzu geben Schilbach et al. wichtige Antworten (3): den betroffenen ärztlichen  Kolleginnen und Kollegen ist eine sorgfältige Überprüfung der Cut-offs der verwendeten Assays zu empfehlen. Es gibt eine Reihe von diagnostischen Stolpersteinen, die zu falsch-negativen Werten führen können. An erster Stelle ist an falsche Cut-offs zu denken, die sich im Labor aus fehlerhaften Annahmen bei der Berechnung des Quotienten ergeben. Die Aldosteronkonzentrationen können z.B. in pg/ml, ng/dl, pmol/L oder nmol/L angegeben werden, Renin kann als Aktivität oder Konzentration gemessen werden. Je nach Kombination ergeben sich sehr unterschiedliche Cut-offs des ARQ mit unterschiedlichen Einheiten. Ist der Cut-off fehlerhaft zu hoch angesetzt, nimmt die eigentlich hohe Sensitivität des ARQs dramatisch ab. Deshalb gilt: Sorgfältige Überprüfung der Einheiten und Umrechnungsfaktoren ist  erste Endokrinologen-Pflicht!

Publiziert am von Prof. Martin Reincke
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