Bochum, 16. März 2020:
Eine interessante Hypothese von Autoren aus Basel und Thessaloniki (1) veranlasst mich, jetzt entgegen meiner ursprünglichen Absicht (alle Medien sind ohnedies voll von Berichten über das Coronavirus COVID-19), doch einen Blogbeitrag zu diesem Thema zu schreiben.
Das humanpathogene Coronavirus bindet an die epithelialen Zielzellen in Lunge, Darm, Niere und Blutgefäßen über das Angiotensin-Converting Enzyme-2 (ACE2). Patienten mit Diabetes Typ-1 und -2 und/oder Bluthochdruck zeigen eine erhöhte Expression von ACE2, wenn sie, wie oft, mit ACE-Hemmern oder AT-1-Rezeptorblockern (Sartanen) behandelt werden. Dadurch würde das Risiko für ernste und fatale Coronavirusinfektionen steigen (1).
Die wichtigsten Komorbiditäten bei 32 verstorbenen unter 52 COVID-19-Patienten einer Intensivstation (2) waren Diabetes mellitus (22%) und zerebrovaskuläres Erkrankungen (22%). Eine andere Studie fand bei bestätigten 1099 COVID-19-Patienten, von denen 173 schwere Verläufe hatten, folgende Komorbiditäten: Hypertonus (23.7%), Diabetes mellitus (16.2%), koronare Herzkrankheit (5.8%) und zerebrovaskuläre Erkrankungen (2.3%).
Schließlich fand man in einer dritten Studie bei 140 wegen COVID-19-Erkrankung stationär aufgenommenen Patienten in 30% Hypertension und 12 % Diabetes.
In den drei Studien wurde nicht nach der Hochdruckmedikation differenziert, es ist aber anzunehmen, dass ein großer Teil der Patienten ACE-Hemmer oder Sartane bekommen hat.
Kommentar
Einem zufolge dieser Beobachtungsstudien hypothetisch erhöhten Risiko schwerer VOVID-19-Verläufe unter ACE-Hemmern und Sartanen stehen aber auch Beschreibungen positiver Effekte von ACE2 wie etwa verminderte Inflammation bei Lungenerkrankungen gegenüber. Die Genetik könnte über einen ACE2-Polymorphismus zusätzlich eine Rolle für die individuelle Ausprägung spielen.
Die Autoren empfehlen daher, bei Diabetes- und Hochdruckpatienten auf Calciumantagonisten umzusteigen, mit denen nach einer PubMed-Recherche vom 28. Februar 2020 keine gesteigerte ACE2-Expression gefunden wurde (1).
Helmut Schatz
P.S. Nach Fertigstellung und noch vor Absenden dieses Beitrags zum Posten sehe ich einen Bericht, auch vom heutigen Tag, in welchem die Europäische Kardiologische Gesellschaft (ESC) sich gegen ein Umsetzten von ACE-Hemmern und Sartanen ausspricht (3)
Literatur
(1) Lei Fang, George Karakiulakis, Michael Roth: Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?
Lancet Respir Med 2020. published online March 11,2020.
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8
(2) Xiaobo Yang et al.: Clinical courseand outcomes of criticaly ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study.
Lancet Respir Med 2020; published online Feb 24.
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5
(3) Jürgen Sartorius: ACE-Hemmer und Sartane absetzen wegen hypothetischen Komplikationen durch SARS-CoV-2? Die ESC sagt Nein!
https://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4908707?nlid=134515
Lieber Helmut
auch wenn alle Welt schon von Covid-19 spricht, fand ich Deinen Blog sehr interessant. Danke.
Allerdings bin ich Dir auch für das PS sehr dankbar, da mir persönlich die Datenlage für eine ev. voreilige Umstellung von sehr bewährten Medikamenten etwas zu dürftig erscheint. Interessant ist das Thema in jedem Fall und wir Endokrinologen sollten uns durchaus auch wissenschaftlich der Corona-Epidemie nicht verschießen.
Herzliche Grüße aus Würzburg
Martin (Fassnacht)
Die Verhältnisse sind möglicherweise noch komplexer. Die meisten COVID-19-Opfer sterben an kardiovaskulären Komplikationen, ggf. durch eine Dysbalance zwischen aggressiven (blutdruckerhöhenden, proremodellierenden, ACE-vermittelten) und protektiven (ACE2-vermittelten) Komponenten des RAAS. ACE-Hemmer und Angiotensin-2-Rezeptorblocker könnten hier sogar günstige Effekte entfalten. Diese Substanzen werden daher immer häufiger als mögliche Therapeutika empfohlen [1, 2]. Sie abzusetzen könnte genau der falsche Schritt sein.
1. Sun ML, Yang JM, Sun YP, Su GH. RAS抑制剂是治疗新型冠状病毒肺炎的可能选择之一. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Mar 12;43(3):219-222. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.016. PMID: 32164092. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32164092/
2. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics. Drug Dev Res. 2020 Mar 4. doi: 10.1002/ddr.21656. PMID: 32129518. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32129518/
Gerade eben hat das Journal of Travel Medicine einen Hypothesen-Artikel von James Diaz von der Louisiana State University veröffentlicht, der postuliert, dass das Risiko durch ACE-Hemmer erhöht werde [1].
Die Sache bleibt vorerst unklar.
1. Diaz JH. Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. J Travel Med. 2020 Mar 18. pii: taaa041. doi: 10.1093/jtm/taaa041. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32186711. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32186711
Für einen möglichen therapeutischen Nutzen von Angiotensinrezeptorblockern spricht der Kommentar einer internationalen Autorengruppe in der Zeitschrift mBio [1].
1. Fedson DS, Opal SM, Rordam OM. Hiding in Plain Sight: an Approach to Treating Patients with Severe COVID-19 Infection. mBio. 2020 Mar 20;11(2). pii: e00398-20. doi: 10.1128/mBio.00398-20. PubMed PMID: 32198163. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32198163
Von Dr. Franz Wenzl erhalte ich eben folgende Mail:
„An Interessierte, soeben (23.3.2020) wird in den Mittagsnachrichten berichet,daß in Marseille in einer Versuchgruppe mit Chlorquin (Resochin) sehr positive Ergebnisse erzielt wurden, allerdings mit einer kleinen Probanengruppe ….Amis scheinen u.a. auch in dieser Richtung aktiv zu sein!
Ein Artikel von David Gurwitz aus Tel Aviv schlägt wieder AT1-Antagonisten als mögliche Therapie von SARS-CoV-2 vor [1]. Es ist faszinierend, wie die Meinungen immer zwischen den Extremen hin und herpendeln. Eine neutrale Position scheint genaus so selten wie eine wirkliche Evidenz zu sein.
1. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics. Drug Dev Res. 2020 Mar 4. doi: 10.1002/ddr.21656. Epub ahead of print. PMID: 32129518. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32129518/
Aus YouTube gibt es ein hochinteressantes Video von Roger Seheult aus Banning, in dem das ACE2-Paradoxon sehr gut erklärt wird.
https://youtu.be/1vZDVbqRhyM
Ich habe über die Situation in Indien gelesen, die mich wegen der äußerst geringen Zahl der Infizierten überrascht hat. Der Autor dieses Berichts wies auf die durch Einnahme von Kurkuma positive Entwicklung hin, wobei dies als kommerzielles Interesse interpretiert werden kann. Andere Institutionen weisen darauf hin, daß eher mit einer tsunamieartigen Ausbreitung der Coronavirus Infektionen zu rechnen sei. Gibt es hierfür seriöse Prognosen?
Jetzt werden auch vermehrt Nahrungsergänzungsmittel, Medizinprodukte oder rezeptfreie Arzneimittel „unterstützend gegen das Coronavirus“ angeboten: Grüntee-Komplex Kapseln, Vitamin C (etwa als „Turbo-Boost für das Immunsstem“), Cistus (Zistrosen)-Extrakt, der aus Rotalgen gewonnene Algovir Erkältungsspray oder Cystus Halstabletten und Lutschtabletten. Kurkuma – Präparate aus Gelbem Ingwer, auch Safranwurz oder Gelbwurz genannt aus der ayurvedischen Medizin wird als „natürliche Medizin und therapeutische Ergänzung“ bei vielen Volkskrankheiten wie Krebs, Rheuma, Diabetes, aber auch bei Herzkreislauf- und Gallenleiden angeboten. Soll jetzt die Coronavirus-Infektion dazukommen?
Im Deutschen Ärzteblatt ist mit dem heutigen Tage eine hervorragende Übersicht zu dem Thema von Autoren aus Leipzig und Halle erschienen [1].
1. Wendt R; Beige J; Lübbert C. Der Einfluss von Antihypertonika. Dtsch Arztebl 2020; 117 (13): A 664–7 https://www.aerzteblatt.de/archiv/213329/
Am 3. April 2020 wurde über Studien zum Effekt des RAAS-Systerms auf Corona-Infektionen und Erkrankungen berichtet: „Trials to test renin–angiotensin–aldosterone system (RAAS) blockers in COVID-19 patients are underway. Currently in the planning stage are two randomized controlled trials to test the initiation of the ARB losartan in patients with COVID-19 in the outpatient setting (ClinicalTrials.gov identifier NCT04311177) and in the in-patient setting (ClinicalTrials.gov identifier NCT04312009).
Still, both trials will be small and won’t be completed before the spring of 2021. Other trials are also underway, but will take time. An observational study is beginning in Italy“. Die Fachgesellschafte empfehlen aber, ACE-Hemmer und Sartane derzeit nicht abzusetzen.
Eine interessante Diskussion, insbesondere über die Erfahrungen in Asien, kann über https://player.vimeo.com/video/406242296 verfolgt werden (etwa ab Minute 9 werden die ACE-Hemmer behandelt).
Zwei lesenswerte Artikel zur Thematik sind:
1. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 30:NEJMsr2005760. doi: 10.1056/NEJMsr2005760. PMID: 32227760; PMCID: PMC7121452. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32227760
2. Bornstein SR, Dalan R, Hopkins D, Mingrone G, Boehm BO. Endocrine and metabolic link to coronavirus infection. Nat Rev Endocrinol. 2020 Apr 2. doi: 10.1038/s41574-020-0353-9. PMID: 32242089. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32242089
Der zweite Artikel geht insbesondere auf die endokrinen Aspekte von COVID-19 ein. Beide Artikel können z. Zt. kostenlos heruntergeladen werden.
Eine der beiden Studien, die im New England Journal of Medicine zu ACE-Hemmern bei COVID-19 erschienen sind, ist inzwischen zurückgezogen worden. Von derselben Arbeitsgruppe stammt auch eine ebenfalls zurückgezogene Studie zu Hydroxychloroquin (Lancet). Die Situation bleibt unklar.
1. Rubin EJ. Expression of Concern: Mehra MR et al. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621. N Engl J Med. 2020 Jun 2:NEJMe2020822. doi: 10.1056/NEJMe2020822. PMID 32484612.
2. Mehra MR et al. Retraction: Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621. N Engl J Med. 2020 Jun 4:NEJMc2021225. doi: 10.1056/NEJMc2021225. PMID: 32501665.