Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Hypothyreose-Behandlung: Wieder mehr T4/T3-Mischpräparate?


Bochum, 11.2.2019:

In der Zeitschrift THYROID erschien online am 12. November 2018 (1) und am 17. Dezember 2018 (2) in zwei Teilen der Bericht über eine Umfrage im Jahre 2017 bei Mitgliedern der American Thyroid Association (ATA), die von etwa 20% beantwortet wurde. Von den 389 Ärzten waren 84% Endokrinologen und 5 % Chirurgen. In Nordamerika praktizierten 64% und  in Europa 18% von ihnen. Geleitet wurde der Survey von Jaqueline Jonklaas von der Georgetown University in Washington, D.C. Es wurden bei 13 vorgegebenen, unterschiedlichen,  theoretischen Hypothyreosefällen sechs Therapieoptionen angeboten: L-Thyroxin (T4), Kombinationstherapie aus synthetischem LT4 plus L-T3, getrockneter Schildddrüsenextrakt (wie Armour Thyroid, natürliches T4 und T3 enthaltend) und L-T3-Monotherapie.

Ergebnisse: Im Jahre 2017 antworteten 18% – 41% der Befragten,  abhängig vom individuellen Fall L-T3 zusätzlich zu verordnen, dafür aber weniger L-T4, während  9% – 29% die L-T4-Dosis gleich ließen und L-T3 als add-on gaben. Therapieentscheidend für die Ärzte waren Patientensymptome, T3-Spiegel, TSH-Werte und auch der Patientenwunsch nach T3 (1). Im Jahre 2013 hatten in einem  ähnlichen Survey von 880 Endokrinologen (Endocrine Society, ATA, ACCE) nur 0.8% angegeben, bei Hypothyreose nicht eine T4-Monotherapie, sondern auch  eine T4/T3-Kombination zu verordnen (3).

Bei Analyse der Charakteristika der Ärzte war das Land, wo ein Arzt praktizierte, der einzige Faktor für die Bereitschaft, T3 zu verordnen. Signifikant am meisten T3 wurde in Nordamerika verordnet. Dort wurde auch am häufigsten Schilddrüsenextrakt gegeben, obwohl dieser in keiner der Nordamerikanischen oder Europäischen Leitlinien Erwähnung findet. Es bestand kein Generationenunterschied im Verschreibungsverhalten der Ärzte. Bei älteren und alten hypothyreoten Patienten wurde insgesamt weniger T3 gegeben, und bei Schwangeren T3 vermieden. In einer weiteren Publikation der analysierten Studiendaten wurde berichtet, dass im Monat Dezember ein Trend zu mehr T3-Verordnungen als in den Monaten Februar und März zusammengenommen  bestand (3).

Kommentar

Die Aussagen zur Monotherapie der Hypothyreose mit T4, zur Kombination mit  T4 plus T3 oder T3 allein sind in den Leitlinien nicht einheitlich. In den 2012- und 2014-Leitlinien der American Thyroid Association  steht: „…there is insufficient evidence to support routine prescribing of T3-containing therapies“. Die Britischen Leitlinien und die Italienischen  von 2016  schreiben:  „T3 can be considered“. Die Leitlinie der European Thyroid Association (ETA) von 2012 (5) empfiehlt einen zeitlich begrenzten Therapieversuch, der bei mangelnder Verbesserung der Lebensqualität auch wieder beendet werden sollte („L-T4 + L-T3 combination therapy should be considered solely as an experimental treatment modality“).

Der Referent hat Mitte der 1960er Jahre in Wien ausschließlich tierische Schilddrüsenextrakte vom Rind, standardisiert nach dem Gehalt proteingebundenen Jods gegeben (Thyranon ®, Organon), da damals in Österreich synthetisches T4 und T3 noch nicht verfügbar war. Dann wechselte er, ohne dass ihm Unterschiede ins Auge gefallen wären, auf das zu  dieser Zeit am meisten verordnete  Kombinationspräparat aus 100 Mikrogramm T4 und 20 Mikrogramm T3 (Novothyral® , Merck). Später und auch jetzt behandelt er praktisch alle hypothyreoten Patienten mit reinem Levothyroxin.

Eine seiner hypothyreoten Patientinnen benötigt aber offenbar, wie ihre Symptome und die Laborwerte anzeigen, in der Tat eine sehr kleine Menge T3. Leider ist in Deutschland kein T3-Präparat in der erforderlichen kleinen Dosis erhältlich. Eine 1/2 Tablette Thybon®-20 enthält immer noch zuviel T3, und ein Vierteln ist für die Patientin kaum möglich. Also bekommt sie  ½ Tablette Prothyrid® und plus 1 Tablette Euthyrox®-50,  somit täglich insgesamt 100 µg T4 und 5 µ T3. Damit ist sie einigermaßen bei Wohlbefinden.

Es soll abschließend aber betont nochmals werden: Mit dieser Ausnahme sind alle seine hypothyreoten Patienten  mit einer T4-Monotherapie sehr gut einzustellen.

Helmut Schatz

Literatur

(1, 2) J. Jonklaas et al.: THYROID, published online November 12 and December 17, 2018.

(3) J. Jonklaas et al.: Short-term time trends in prescribing therapy for hypothyroidism: results of a survey of American Thyroid Association members.
Frontiers in Endocrinology, January 2019. Vol. 10, Article 31. doi: 10.3389/fendo.2019.00031

(4)H.B. Burch et al.: A 2013 survey on clinical practice patterns in the management of primary hypothyroidism.
J.Clin.Endocrinol.Metabol., 2014. 99: 2077-2085

(5)W.M. Wirsinga et al.: 2012 Guidelines: The use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism.
Eur. Thyroid J. 2012; 1:55-71

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Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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23 Antworten auf Hypothyreose-Behandlung: Wieder mehr T4/T3-Mischpräparate?

  1. G.Salk sagt:

    In Novothyral oder Thybon ist einfach zu viel T3. Damit würde ich es erst gar nicht versuchen.
    Die beste Einstellung bekommt man tatsächlich mit Prothyrid + ein LT4 Präparat.
    So habe ich das auch bei manchen Pat. tatsächlich eingestellt.

    Das gilt aber
    1. Bei Pat., die tatsächlich eine Hypothyreose (fT3 und fT4 niedrig) haben bzw. bei denen die Schilddrüse überhaupt nicht in der Lage ist Schilddrüsenhormone zu produzieren oder komplett fehlt durch Op/RIT, atrophische AIT. oder Agenesie.
    2. Pat. die tatsächlich auch viel Schilddrüsenhormone verbrauchen wie junge Pat. mit hohen body mass index. Bei Älteren ab 40 käme das für mich nicht mehr in Frage.

    Dann haben wir noch das Problem, das T3 eine kurze Halbwertszeit hat bzw. am besten statt 1x frühmorgens 1x morgens und 1x spät mittags oder abends eingenommen werden müßte. Das bedeutet Prothyrid müßte dann auch nochmal halbiert werden.
    Dafür brauchen Sie Pat. mit hoher compliance.
    Ich hatte vor glaube ich > 5 Jahren mal die Firmen angesprochen und gefragt, ob sie mal vielleicht Kombipräparate herstellen könnten, die weniger T3 enthalten.
    Die Antwort war zu teuer.
    Zugegeben lohnt sich das für die Pharmazie wirklich auch nicht, weil eine Hypothyreose sehr selten vorkommt (weniger als 1 %) und davon auch Wenige tatsächlich ein Kombipräparat brauchen.

    Meine Ansicht ist die Schilddrüse hier gut zu pflegen. Unnötige Operationen, Radioiodtherapien, die die Schilddrüse komplett zerstören vermeiden. Hoch dosierte LT4 Medikation, die zu Atrophie der SD führt vermeiden (häufigste Ursache). Die Chirurgen sollten immer versuchen ein kleines, gesundes Restgewebe zu hinterlassen. 1-2 ml reicht sogar. Das gesunde Restgewebe kann ein normales Volumen in kurzer Zeit wieder erreichen und viele Pat. wären dann nicht mehr substitutionspflichtig. Voraussetzung dafür selbstverständlich, daß man Malignität nach der Op ausschließen konnte, was in meisten Fällen aber der Fall ist. Denn kein Arzt kann die Schilddrüsenhormone T3 und T4 so gut einstellen, wie die Schilddrüse selber unter der Kontrolle der Hypophyse.

    • Ich hatte auch bei zwei großen Herstellern von Schilddrüsenhormonen angerufen und die selbe Antwort wie Sie erhalten.

    • Frau P. sagt:

      Sehr geehrter Herr Salk,

      „Die Chirurgen sollten immer versuchen ein kleines, gesundes Restgewebe zu hinterlassen. 1-2 ml reicht sogar. Das gesunde Restgewebe kann ein normales Volumen in kurzer Zeit wieder erreichen und viele Pat. wären dann nicht mehr substitutionspflichtig. “

      Das höre/lese ich zum ersten Mal, es ist interessant. Haben Sie da weitere Infos zu? Dass Gewebe nachwachsen kann, ist mir nicht neu, aber dass es funktionales Gewebe sein könnte, welches eine Substitution überflüssig macht, schon.

      Vielen Dank.

      • G. Salk sagt:

        Sehr geehrte Frau P. ,

        Dazu könnte ich viele Beispiele aus der Praxis mit Bildern präsentieren.
        Wenn nach der Operation ein kleines, gesundes Schilddrüsenrest übrig bleibt, dann ist das kleine Gewebe (mit z.B. 1-2 ml) noch nicht in der Lage ausreichend zu SD Hormone zu produzieren.
        Daß es sich um ein gesundes Gewebe handelt, kann man im Ultraschall erkennen. Keine Entzündungsherde, keine Knoten oder regressive Veränderungen.

        Dann gehe ich so vor, daß ich die Dosis der Substitution so einstelle, daß der TSH Wert im oberen Normbereich oder leicht erhöht bleibt bei < 10. Durch den erhöhten TSH Wert wächst dieses Restgewebe langsam. So wächst übrigens die Schilddrüse auch bei Kindern. Deswegen haben Kinder höhere TSH Werte als Erwachsene. Ich reduziere ca. 25 µg alle 6 Monate. Am Anfang oder nach der Dosisreduktion ist der TSH erhöhter. Wenn das Gewebe jedoch wächst und mehr Schilddrüsenhormone produzieren kann oder leistungsfähiger wird, dann normalisiert sich der TSH wieder. Schließlich muß die Schilddrüse nicht mehr so intensiv stimuliert werden, weil mit einem niedrigeren TSH die Schilddrüse genug Leistung erbringt.

        Wenn das Schilddrüsengewebe eine bestimmte Größe erreicht ab 5 ml z.B. ist es schon in der Lage genug Hormone zu produzieren, so daß die Substitution schließlich irgendwann komplett abgesetzt werden kann. Nur bei Autoimmunerkrankungen kann das Ausschleichen eventuell länger dauern. Aber sonst in paar Jahren sind die Pat. nicht mehr substitutionspflichtig.
        Wenn man aber immer versucht den TSH Wert bei 1 oder kleiner zu halten, dann wächst die Schilddrüse selbstverständlich nicht mehr und die Pat. bleiben immer subsitutionspflichtig.

        mit freudlichen Grüßen,

        Salk

        • Frau P. sagt:

          Sehr geehrter Herr Salk,

          vielen Dank für diese interessanten Ausführungen. Für mich stellt sich die Frage, wie Ihre Patienten diesen Prozess tolerieren?

          Und zur Ihrer nachfolgenden Anmerkung würde ich gerne eine persönliche Erfahrung beisteuern:
          „Bei Älteren ab 40 käme das für mich nicht mehr in Frage.“

          Ich habe nur noch einen atrophischen Rest, der nichts mehr beisteuert. Ich bin 54 Jahre alt. Nach 15 Jahren Kombitherapie habe ich einen LT-Monotherapie Versuch gewagt letztes Jahr. In mancher Hinsicht hatte sich etwas gebessert, einiges hatte sich deutlich verschlechtert, so dass ich zur Kombitherapie zurück bin. Ich splitte meine Dosis mehrfach am Tag.

          Der Einfachheit halber schreibe ich schon hier die Referenzbereiche für FT4 und FT3 auf:

          FT4: 8,9 – 18,60 pg/ml
          FT3: 2,1 – 4,7 pg/ml

          T4 81,25 + T3 7,5: FT 4: 14,93 / FT3: 3,30 / TSH 0,01 (früher/Start)
          T4 81,25 + T3 5 : FT4: 12,01 / FT3: 2,45 / TSH 0,11
          T4 87,5 + T3 0 : FT4: 14,3 / FT3: 2,86 / TSH 0,22
          T4 75 + T3 5 : FT4: 13,05 / FT3: 2,45 / TSH 0,53
          T4 75 + T3 7,5: FT4: 13,90 / FT3: 2,53 / TSH 0,15
          … danach noch kleinere Veränderungen, um TSH wieder etwas höher zu bekommen,
          aber das gute Befinden litt hierunter.

          Ich bleibe jetzt vorerst dauerhaft bei T4 75 und 7,5 T3. Die genannten Werte wurden in einer Zeit ohne vermehrten Sport erhoben. Da ich eine Vollzeitstelle habe und inzwischen mehrmals die Woche in das Krafttraining gehe (wegen Osteoporose) und einmal die Woche zum Schwimmen, komme ich mit weniger nicht zurecht – hatte ich schon probiert. Die AP und die Ostase befanden sich so meist mittig ihres Referenzbereiches.

          Ich schreibe dies nur, weil ich denke, dass es auch vielen anderen mit einer Kombitherapie einfach besser geht. T3 ist ja per se nicht schlecht, die SD stellt es ja selbst her, auch Ü 40, wenn sie kann und bei einigen ist die Umwandlung in der Peripherie vielleicht nicht so, wie sie sein sollte. Und wir sollen bis zum Alter von 67 leistungsfähig bleiben auf der Arbeit, viele müssen arbeiten, bis sie umfallen. T3 muss eben wohl bedacht sein. Ich nehme nicht mehr als 2,5 T3 pro Portion zu mir, im Abstand von ca. 8 Stunden. Vielleicht sind hier die Apotheken mit in das Boot zu holen, Hersteller von Tablettenteilern oder vielleicht macht die Pharmaindustrie statt einer Bruchkerbe, zwei Bruchkerben rein, das wäre schon eine Erleichterung.

          Leider stoße ich bei meinem Facharzt vor Ort auf wenig Verständnis, daher fahre ich bald zu einem Endokrinologen, der mich vor mehr als 15 Jahren behandelt und mir sehr geholfen hat. Da ich aktuell gut eingestellt bin, reicht, wenn es so bleibt, eine genauere Untersuchung 1 -2 mal im Jahr, denke ich, und da nehme ich gerne lange Fahrtzeiten in Kauf. Blutwerte kann ich regelmässig bei meinem HA erheben lassen.

          Vielen Dank.

          • G.Salk sagt:

            Sehr geehrte Frau P.,

            Den Ausschleichprozess tolerieren die Pat. gut, weil ich nur 25 µg/6 Monate reduziere und die Schilddrüse genug Zeit gebe ihre Leistung zu verbessern oder sich zu vergrößern. Wenn sie Beschwerden haben, könnte man auch langsamer Ausschleichen oder den Ausschleichprozess einmal aussetzen. Ich kann mich aber keinen Misserfolg erinnern.

            Wenn ich Ihre Werte mir anschaue, dann fällt der supprimierte oder reduzierte TSH von 0,01 bis 0,53 unter der Substitution auf. Das bedeutet für Ihre Hypophyse sind die Konzentration der Schilddrüsenwerte fT3 und fT4 schon hoch. Wenn Sie eine Schilddrüse hätten, dann würde sie von der Hypophyse kaum noch stimuliert werden, weil sie meint es gibt schon genug Schilddrüsenhormone. Das ist schon eine Überdosierung auch wenn die fT3 und fT4 im Normbereich liegen. Da wir schon davon ausgehen müssen, daß die Hypophyse weiterhin normal arbeitet auch wenn die Schilddrüse nicht mehr produzieren kann.

            Damit kommen wir zu meinem Kommentar davor. Ich benutze die Kombipräparate nach einem gewissen Alter nicht mehr, weil der Verbrauch nicht mehr so viel ist wie bei jungen Pat. und man schneller überdosieren kann. Übrigens hat man das auch bei anderen Ärzten so gesehen. „Bei älteren und alten hypothyreoten Patienten wurde insgesamt weniger T3 gegeben“. Ihr Beispiel ist quasi die Erklärung dazu.

            Sie wissen sicherlich, daß einige Studien eine Korrelation von VHF und niedrigem TSH Wert zeigen. Osteoporose und reduziertem TSH Wert. Eine Korrelation beweist auch keine Kausalität. Dennoch ist das weiterhin nicht geklärt. Eventuell können auch neben einem besseren Wohlbefinden Symptome einer Hyperthyreose während des Tages entstehen wie Schlafstörungen, Schwitzen, innere Unruhe usw.
            Sie könnten sich vielleicht derzeit besser fühlen, hätten aber eventuell langfristig eine schlechtere Lebensqualität. Ich kann das nicht voraus sehen und ich bin mir nicht sicher ob Sie das können.

            Das ist auch eine Frage der persönlichen oder politischen Einstellung eines Arztes. Sind denn Drogen gesund? Einige Bodybuilder wären jetzt nicht so berühmt geworden, wenn sie keine Steroide eingenommen hätten. Weil sie jedoch sich ungesund verhalten haben, leben sie vielleicht jetzt dafür deutlich wohlhabender. Ist das jetzt falsch oder richtig? Wie sollte sich ein Arzt verhalten?

            Ich kann dazu nur eins schreiben. Die Ärzte, die höher dosiert Schilddrüsenpräparate geben, damit sich die Pat. „besser“ fühlen, nehmen mit Sicherheit eine Hyperthyreose durch die Medikation in Kauf. Ich kannte eine Kollegin, die hoch dosiert und auch gerne Kombipräparate mit T3 verschrieben hat. Regelmässig schätzungsweise alle 3 – 6 Monate waren einer ihrer Pat. in Intensiv wegen einer Überdosierung. Wenn man sie darauf angesprochen hat, war sie trotzdem davon überzeugt es richtig zu machen.
            Dafür gibt es ja schließlich die freie Arztwahl.

            mit freundlichen Grüßen,

            Salk

          • Frau P. sagt:

            Sehr geehrter Herr Salk,

            gerne möchte ich nochmal Werte aus früheren Zeiten beisteuern:

            1997 TSH 1,73 / FT4 1,4 (0,8-2,0 ng/dl) / FT3 3,5 (2,0-4,5 pg/ml) – SD gesund
            2000 TSH 5,14 / FT4 1,0 (0,8-1,7 ng/dl) / FT3 3,0 (2,0-4,2 ng/l) Erstdiagnose
            2004 TSH 0,4 / FT4 1,7 (0,8-1,9 ng/dl) / FT3 2,1 (2,2-4,6 pg/ml) / unter LT 100
            2004 TSH 1,54 / FT4 1,2 (0,8-1,90 ng/dl) / FT3 2,2 (1,5-4,1 pg/ml) / unter LT 75
            2004 TSH 5,14 / FT4 1,00 (0,80-1,90 ng/dl) / FT3 3,3 (1,5-4,1 pg/ml) / unter
            1/2 Novothyral 100
            … viele weitere Werte …
            2013 TSH 0,50 /FT4 10,31 (8,90 – 18,60 pg/ml) / FT3 2,38 (2,10-4,70 pg/ml) / unter
            50 LT und 10 T3
            …. viele weitere Werte…

            Für mich ist mein TSH nicht mehr stimmig. Ich orientiere mich nur noch an den freien Werten und meinem Befinden. TSH behalte ich nur im Auge, dass es ein bisschen da ist, weil es für mich unklar ist, was es mit den TSH-Rezeptoren in den Knochen auf sich hat bzw. der für mich unklare TSH Bezug zum Knochenstoffwechsel. Ausschlaggebend ist für mich, dass ich nicht zuviel T3 nehme und ich ein Auge auf die AP und die Ostase habe. Ich möchte gerne betonen, dass ich mich nicht dope mit Schilddrüsenhormonen sondern mir sehr viele Gedanken mache. Ich dachte, freie Werte im oberen Drittel des Referenzbereiches wären kritisch bezüglich Vorhofflimmern und bei der Osteoporose weiß man wohl auch nur bisher, dass eine zu hohe Gesamthormonmenge und v.a. zu viel T3, ein zu hoher FT3 problematisch sind, wenn es um den Einfluß der SD geht…oder? Grundsätzlich achte ich auf die Gesamthormonmenge. Ich habe tatsächlich nochmal umgestellt auf 81,25 LT und 5 T3 und warte nun meinen Arztbesuch ab.

            Ich muss sagen, in meinem Bekanntenkreis sind Menschen, die noch eine Schilddrüse haben – wenn auch erkrankt – und Hormone nehmen. Die Dosierungen bewegen sich zwischen L-Thyroxin 75 und 75 Novothyral , auch im Alter von 80 Jahren. Ich habe noch nie verstanden, warum ich , die keine SD mehr hat, sondern nur einen atrophen Rest (so der letzte Stand), mit 50 LT und einem kleinen bisschen T3 auskommen soll, wäre ich allen Ratschlägen gefolgt – bei 163 cm und 64 kg. Und wenn man dann kaum mehr arbeiten kann, permanente Infekte hat etc., dann heißt es „von der SD kann es nicht kommen“.

            Die Osteoporose macht mir hier keine Angst, denn meine Werte sind stabil seit einigen Jahren bzw. ist es in der Hüfte besser geworden, LWS ist noch fraglich, wie es sich entwickelt. Angst macht mir, dass ich eines Tages vielleicht nicht mehr mitreden kann und ich ausschließlich aufgrund eines TSH-Wertes in die Unterdosierung geschickt werde. Und das mit der osteoporotic Miss Bodybuilding, das wird wohl nichts mehr…

            Grüße

        • Frau P. sagt:

          Sehr geehrter Herr Salk,

          vielen Dank für die ausführliche Antwort. Ich hatte eine wirklich gute Zeit in 2017 mit etwas mehr Hormonen, geringerem TSH und auch dort fast mittigen freien Werten, die um die 40% des Referenzbereiches lagen. Ganz früher gab es unter 1 Tablette Prothyrid 100 auch mal eine TSH-Messung von 11,9 , dies konnte sich niemand so recht erklären. Dem TSH zuliebe, der meist ansonsten supprimiert war, habe ich gesenkt und bin aktuell dem Befinden nach nicht zu hoch eingestellt. Evtl. reduziere ich nochmals auf 5 T3, darüber denke ich nach, befürchte aber, dass ich erneut sehr starke Leistungseinbrüche habe ein bis zwei Tage nach dem Sport, und ich überanstrenge mich nicht mit meiner Osteoporose beim Sport. Ich vermute, dass ich Probleme mit der Nebenniere habe, möchte hier Details ersparen und hoffe, dass mein bevorstehender Arztbesuch mehr Klarheit bringt.

          Ich habe keine der von Ihnen genannten Symptome, die auf eine Überdosierung hindeuten. Ich habe es mit weniger probiert und nur Probleme bekommen. Die Osteoporose wurde sicherlich mit ausgelöst durch die Tatsache, dass ich die Prothyrid 100 damals ohne zu splitten eingenommen habe und die Dosis tatsächlich zu hoch war. Mein damaliger Endokrinologe, den ich sehr schätze und der sehr bemüht war, riet mir, nachdem ich kurze Zeit 100 PT einnahm, wieder auf 75 PT zu senken und sprach schon vor über 15 Jahren vom Splitten der Dosis. Dann bin ich in eine andere Stadt gezogen und kam aus verschiedenen Gründen nicht dazu, mich um mich selbst zu kümmern und so nahm ich weiter PT 100 täglich ohne auf die Signale meines Körpers zu achten.

          Ich finde das sehr interessant mit dem Nachwachsen der Schilddrüse, die Vorgehensweise und auch, dass die Patienten es gut tolerieren. Für mich kommt es leider zu spät, aber für andere hoffentlich noch rechtzeitig.

          Vielen Dank.

          • G.Salk sagt:

            Sehr geehrte Frau P,

            TSH ist kein Schilddrüsenhormon aber das Hormon, das die Schilddrüse stimuliert, damit sie überhaupt Schilddrüsenhormone produziert. Quasi ein Gaspedal für die Schilddrüse. Wenn Sie dieses Hormon ständig mit der Medikation im unteren Bereich halten oder unterdrücken, daß die Schilddrüse nicht mehr stimuliert wird, dann atrophiert sie. Sie wird kleiner.

            Die Schilddrüse selber ist die Quelle von T3. Sie produziert T3 und wandelt es auch von T4 um. Wenn Sie die SD funktionsunfähig machen, dann werden Sie auch immer mehr abhängig von Tabletten oder Kombipräparaten mit T3.

            Deswegen habe ich ganz am Anfang geschrieben:
            „Meine Ansicht ist die Schilddrüse hier gut zu pflegen.“
            Wenn man die Eigenproduktion der Schilddrüse stärkt und die Eigenfunktion pflegt, dann braucht man auch keine Schilddrüsenpräparate.
            Im Jahr 2000 bei der Erstdiagnose liegen die fT3 und fT4 Werte im Normbereich, daß es sich hierbei nicht um eine Hypothyreose handelt. Die Schilddrüsenfunktion ist leicht beeinträchtigt aber mit der Anpassung durch mehr Stimulation bzw. höherem TSH Wert, ist die Schilddrüse noch in der Lage ausreichend Hormone zu produzieren.

            Oben als erster Kommentar:
            „Das gilt aber
            1. Bei Pat., die tatsächlich eine Hypothyreose (fT3 und fT4 niedrig) haben bzw. bei denen die Schilddrüse überhaupt nicht in der Lage ist Schilddrüsenhormone zu produzieren oder komplett fehlt durch Op/RIT, atrophische AIT. oder Agenesie.“

            Sie haben keine Hypothyreose gehabt. Deswegen hätte ich weder ein T4 noch ein Kombipräparat mit T3 empfohlen. Die Studien mit niedrigem TSH -Wert und Osteoporose, Vorhofflimmern oder Mortalität sind nur Korrelationen. Es ist damit nicht erwiesen, ob der niedrige TSH Wert selber tatsächlich für das alles verantwortlich ist. Vielleicht hätten Sie auch ohne Medikation eine Osteoporose bekommen. Ich würde mir deswegen keine Vorwürfe machen.
            Was man aber wohl sagen kann, ist daß Sie durch Benutzung der Schilddrüsenpräparate Ihre Schilddrüse vermutlich verkleinert, die Leistung der SD dadurch noch weiter verschlechtert und sich tablettenabhängiger gemacht haben.

            mit freundlichen Grüßen,

            Salk

        • Frau P. sagt:

          Sehr geehrter Herr Salk,

          die Jahre mit Monotherapie gab es kein Wohlbefinden, erst mit der Kombitherapie kam der Durchbruch für mich. Vielleicht liegt es an Hashimoto, dass die Dinge hier anders liegen. Hierüber hatten wir andernorts bereits in diesem Blog geschrieben. Zum Zeitpunkt der Diagnose hat meine Schilddrüse nicht mehr ausreichend Hormone produziert, vielleicht ausreichend für Person X, aber nicht mehr ausreichend für mich. Ich bin sehr froh, dass ich behandelt wurde.

          Im Befund von damals steht , dass Behandlungsmaßnahmen empfehlenswert sind, um weiteres Wachstum der Schilddrüse und zusätzliche Knotenentwicklung zu vermeiden. Auch hatte ich erhöhten Technetium-uptake Wert von 3,47% (damit kenne ich mich überhaupt nicht aus).

          Ein Facharzt für Radiologie, eine Radiologische Gemeinschaftspraxis und ein Endokrinologe, sie alle waren sich nach Sichtung der Unterlagen einig, dass ich den eingeschlagenen Weg fortführen soll. Auf mein Konto geht, dass ich einfach bei den 100 PT geblieben bin, weil ich so froh war, dass es mir endlich gut geht und mir 75 zu wenig waren. Vermutlich wäre ich damal mit 87,5 LT und 7,5 T3, sorgfältig gesplittet, besser dran gewesen.

          Ich wollte zeigen, dass TSH meiner Meinung nach bei mir nicht mehr stimmig ist mit den freien Werten, es meine Hormonvesorgung inzwischen nicht mehr adäquat anzeigt und dass ich ohne Kombipräparat keine gute Einstellung finde und ich mit Sicherheit nicht alleine damit stehe.

          Beste Grüße

          • Frau P. sagt:

            Nachtrag zum Technetium-Uptake – damals lag die Grenze bei 2,5 %

          • G.Salk sagt:

            Sehr geehrte Frau P.,

            Ihre Schilddrüse hat so viele Schilddrüsenhormone produziert, wie Ihre Hypophyse sie stimuliert hat. Der TSH Wert kann selbstverständlich auch größer sein als 5,14. Man kennt TSH Werte auch über 10 sogar über 30. Wenn TSH bei 5,14 aber blieb, dann war die Hormonproduktion der Schilddrüse für die Hypophyse ausreichend, daß der TSH Wert sich nicht weiter erhöht hat.

            „Zum Zeitpunkt der Diagnose hat meine Schilddrüse nicht mehr ausreichend Hormone produziert“
            Dies würde dann auch bedeuten, daß Ihre Hypophyse nicht richtig funktioniert hat. Sie konnte nicht mehr erkennen, daß ihre Schilddrüse nicht genug produziert hat. Das denke ich nicht. Bei Autoimmunerkrankungen wird die Hypophyse nicht befallen oder beeinträchtigt.

            Der Tc Uptake mit 3,47 % ist erhöht. Das bedeutet, daß es sich um eine aktive Schilddrüse handelte. Wenn die Schilddrüse keine Hormone produzieren würde, dann hätten Sie 0 %.

            Anscheinend war die Schilddrüse trotz der Autoimmunerkrankung vergrößert, daß man Wachstum vermeiden wollte. Damit handelt es sich nicht um die atrophische Form der AIT. Durch die Medikation schreiben Sie selber, daß sich die Schilddrüse verkleinert hat. Das war ja wohl auch die Absicht. Eine kleine Schilddrüse kann eben nicht so viele Schilddrüsenhormone produzieren wie eine große Schilddrüse. Durch die Atrophie hat die Schilddrüse (T3 Quelle) ihre Leistung noch weiter verloren.

            Eine Unstimmigkeit zwischen TSH und den peripheren Werten fT3 und fT4 kann ich hier jedoch nicht erkennen.

            mit freundlichen Grüßen,

            Salk

        • Frau P. sagt:

          Sehr geehrter Herr Salk,

          ich meine nach wie vor, dass ich mich an TSH nicht orientieren kann, früher mag es gut angezeigt haben.
          Ich hatte in 2004 einen zu niedrigen Cortisolspiegel und einen wohl recht niedrigen ACTH-Spiegel. Der CRH-Test war aber zufriedenstellend ausgefallen.

          Mir ging es auch primär nur darum zu sagen, dass man jenseits der 40 von einer Kombitherapie deutlich profitieren kann, um auf den Ursprungsbeitrag zurückzukommen..

          Mal schauen, was mein Arztbesuch im April an neuen Erkenntnissen bringt.

          Beste Grüße

  2. Die Frage, ob eine Monotherapie mit L-T4 oder eine Kombinationstherapie aus L-T4 und L-T3 (oder sogar eine Monotherapie mit L-T3, was allerdings selten vorgeschlagen wird) das bessere Therapieprinzip darstellt, ist eine alte und immer noch nicht befriedigend geklärte Kontroverse in der Thyreologie [1]. Meines Erachtens ist die Frage auch deshalb noch nicht gelöst, weil es sich hier um ein Musterbeispiel für die Individualität der Schilddrüsenhomöostase handelt (s. auch DGE-Blog vom 19. September 2017, https://blog.endokrinologie.net/welcher-hypothyreote-patient-profitiert-von-einer-t3-therapie-3471/ ).

    Vielleicht mag in diesem Zusammenhang die parallele Betrachtung von einigen persönlichen Erfahrungen und der internationalen Literatur von Interesse sein:

    Im Jahre 2003 hatte ich, als ich noch Assistenzarzt in der Ulmer Endokrinologie war, einen Journal Club zu dieser Thematik gehalten. Ich hatte damals zwei Arbeiten vorgestellt, die kurz davor im JCEM erschienen sind und keinen Nutzen einer Kombinationstherapie verglichen mit einer Monotherapie aus Levothyroxin gesehen hatten [2, 3]. Ich hatte mir dann selbst diese Position zu Eigen gemacht und lange gegen eine L-T3-Substitution argumentiert. Im Laufe der folgenden Jahre hatte ich auch etliche Patienten in meiner Ambulanz von einer Kombinationstherapie auf eine Monotherapie mit L-T4 umgestellt, und meist wurde die Lebensqualität darunter sogar besser. Mittlerweile bin ich aber wieder von dieser vereinfachenden Sicht abgekommen, und zwar aus den folgenden Gründen:

    1. Sowohl T4 als auch T3 haben Hormoneigenschaften, die für die vier Signalisierungstypen jeweils unterschiedlich sind (s. DGE-Blog vom 1. März 2018, https://blog.endokrinologie.net/wirken-schilddruesenhormone-anders-als-bislang-vermutet-3644/ ). T4 ist nicht nur ein Prohormon, und manche seiner Wirkungen sind unabhängig von einer Umwandlung zu T3.

    2. Die persönliche Empfindlichkeit für Schilddrüsenhormone ist individuell ebenso unterschiedlich wie die Dejodierungsrate (also die Geschwindigkeit der Konversion von T4 zu T3) in den jeweiligen Geweben.

    3. Etwa 10% aller hypothyreoten Patientinnen und Patienten haben trotz einer normalen TSH-Konzentration unter Substitution mit L-T4 eine verminderte Lebensqualität (Syndrom T [1, 4]).

    4. Unter L-T4-Therapie sinkt die Dejodierungsleistung (SPINA-GD, also die maximale stimulierte Dejodierungsrate) durch Disruption des TSH-T3-Shunts ab (s. DGE-Blog vom 10. Mai 2015, https://blog.endokrinologie.net/tsh-t3-shunt-1697/ ).

    5. Die Lebensqualität unter Substitution (zumindest bei Patienten mit Schilddrüsenkarzinom) korreliert insbesondere mit der FT3-Konzentration im Serum [5].

    6. Es gibt inzwischen recht gute Leitlinien der European Thyroid Association zur Kombinationstherapie mit L-T4 und L-T4, die aktuelle klinische, physiologische und pharmakokinetische Erkenntnisse berücksichtigen (s. Literaturstelle 5 dieses Blogbeitrags).

    Auf dieser Grundlage habe ich inzwischen einige Patienten auf eine Kombinationstherapie „neuen Stils“ umgestellt (d. h. niedrige T3-Dosis, berechnet mit der ETA-Gleichung aus der letzten L-T4-Dosis, die zu einer stabil normalen TSH-Konzentration geführt hat, und zweimal tägliche Gabe). Alle dieser Patientinnen haben mir über eine deutliche Besserung ihrer Lebensqualität unter der Kombinationstherapie berichtet. Allerdings handelt es sich natürlich um eine sehr ausgewählte Population und von Verblindung kann keine Rede sein.

    Wo kommt der Widerspruch zu den früheren Studien, die mit wenigen Ausnahmen [6] keine Vorteile einer Kombinationstherapie gesehen haben, her? Wahrscheinlich gibt es dafür zwei Ursachen, zum einen die fehlende Berücksichtigung individuell unterschiedliche Bedürfnisse der Betroffenen und zum anderen die Missachtung grundsätzlicher physiologischer Gegebenheiten unter der früher üblichen hoch dosierten einmal täglichen T3-Gabe.

    In den vergangenen Jahren wurden mehrfach Empfehlungen abgegeben, wie künftige Studien zu einer Kombinationstherapie zu gestalten wären [7, 8]. Diese sind bislang aber nur teilweise bis gar nicht umgesetzt worden.

    Literatur

    1. Wiersinga WM. Paradigm shifts in thyroid hormone replacement therapies for hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2014 Mar;10(3):164-74. doi: 10.1038/nrendo.2013.258. PMID 24419358. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24419358 https://doi.org/10.1038/nrendo.2013.258

    2. Sawka AM, Gerstein HC, Marriott MJ, MacQueen GM, Joffe RT. Does a combination regimen of thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine improve depressive symptoms better than T4 alone in patients with hypothyroidism? Results of a double-blind, randomized, controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Oct;88(10):4551-5. PMID: 14557420. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14557420 https://doi.org/10.1210/jc.2003-030139

    3. Walsh JP, Shiels L, Lim EM, Bhagat CI, Ward LC, Stuckey BG, Dhaliwal SS, Chew GT, Bhagat MC, Cussons AJ. Combined thyroxine/liothyronine treatment does not improve well-being, quality of life, or cognitive function compared to thyroxine alone: a randomized controlled trial in patients with primary hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Oct;88(10):4543-50. PMID 14557419. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14557419 https://doi.org/10.1210/jc.2003-030249

    4. Dietrich JW, Midgley JEM, Hoermann R. Homeostasis and Allostasis of Thyroid Function, Frontiers, Lausanne 2018. ISBN 9782889455706. https://books.google.de/books/about/Homeostasis_and_Allostasis_of_Thyroid_Fu.html?id=Yv9qDwAAQBAJ&redir_esc=y

    5. Larisch R, Midgley JEM, Dietrich JW, Hoermann R. Symptomatic Relief is Related to Serum Free Triiodothyronine Concentrations during Follow-up in Levothyroxine-Treated Patients with Differentiated Thyroid Cancer. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2018 Sep;126(9):546-552. doi: 10.1055/s-0043-125064. PMID 29396968. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29396968 https://doi.org/10.1055/s-0043-125064

    6. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):424-9. PMID 9971866. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9971866 https://doi.org/10.1056/NEJM199902113400603

    7. Kaplan MM, Sarne DH, Schneider AB. In search of the impossible dream? Thyroid hormone replacement therapy that treats all symptoms in all hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Oct;88(10):4540-2. PMID 14557418. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14557418 https://doi.org/10.1210/jc.2003-031436

    8. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R, Dietrich JW. Lessons from Randomised Clinical Trials for Triiodothyronine Treatment of Hypothyroidism: Have They Achieved Their Objectives? J Thyroid Res. 2018 Jul 16;2018:3239197. doi: 10.1155/2018/3239197. PMID 30174821; PMCID PMC6098896. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30174821 https://doi.org/10.1155/2018/3239197

  3. G.Salk sagt:

    Sehr geehrter Herr Dietrich,

    Sorry wegen off-topic.
    Wenn ich mir die Literatur anschaue, dann fällt mir doch etwas auf.
    Prof. Larisch war mein Chef und Prof. Hoermann (Ich glaube er ist nach Australien) kenne ich auch von den Schilddrüsenveranstaltungen sowie unseren Diskussionen als ich damals als Assistenzarzt in Lüdenscheid gearbeitet habe.
    Ich versuche mich die ganze Zeit schon zu erinnern aber es könnte durchaus sein, daß wir uns schon kennen.

    • Sehr geehrter Herr Salk,

      wahrscheinlich kennen wir uns eher nicht persönlich. In Lüdenscheid habe ich nie gearbeitet (allerdings immer sehr gut mit Lüdenscheid zusammengearbeitet).

      Es ist aber wieder mal faszinierend, wie klein die Welt ist. Die ähnlichen Interesse und viele Gemeinsamkeiten in der Sichtweise kommen sicher nicht von ungefähr…

  4. DrK sagt:

    Sehr geehrter Dr. Dietrich,
    teilen Sie die Ansicht, dass SD-Gewebe postoperativ nachwachsen kann, so wie von Salk beschrieben?

    MfG

    • Natürlich kann SD-Gewebe nachwachsen, wenn Stammzellen übrig geblieben sind. Regeneratgewebe kann man in der Klinik oft beobachten. Ob es immer wünschenswert ist, ist allerdings die andere Frage. Ich habe schon Knotenstrumen aus Regeneratgewebe beobachtet.

  5. DrK sagt:

    Sehr geehrter Salk,
    sehen Sie diese Effekte des wachsenden SD-Restes lediglich direkt postop oder ist das durchaus auch noch nach mehreren Jahren Substitution möglich?
    Fühlen sich die Patienten mit einem sehr hohen TSH dann nicht wie in starker UF?

    Mit freundlichen Grüßen

    • G.Salk sagt:

      Es ist auch nach mehreren Jahren postop möglich.
      Solange das Schilddrüsenparenchym sich bei der Sonographie homogen und echonormal darstellt, wüßte ich nicht was dagegen sprechen würde. Wie oben geschrieben, kann ich mich an keinen Misserfolg beim Ausschleichen erinnern.

      Ein erhöhter TSH Wert ist ja keine Unterfunktion sondern bedeutet nur, daß die Schilddrüse mehr stimuliert wird. Wenn die Schilddrüse auf den erhöhten TSH Wert reagiert (davon gehen wir aus) bedeutet das wiederum, daß die Schilddrüse nicht weniger sondern mehr arbeitet bzw. mehr Schilddrüsenhormone produziert.

      Wenn man sich mit einem erhöhten TSH Wert unwohl fühlen würde, dann müßten dies auch die meisten Kinder tun, weil bei Kindern der TSH Wert im Durchschnitt höher liegt als bei Erwachsenen. Das ist auch erforderlich, damit die Schilddrüse wächst.

      mit freundlichen Grüßen

  6. DrK sagt:

    Dr. Dietrich,
    beginnen sie dann eher mit dem Verhältnis 1:13 oder 1:20? In der Leitlinie werden diese Verhältnisse genannt. Interessant ist auch die Aufteilung der t3- Einnahme. In der Leitlinie wird erwähnt den größeren Teil t3 vor dem Schlafengehen zu verwenden, allerdings ist es schon schwer kleine t3 Dosen überhaupt aus Thybon zu erstellen. Wenn es dann aber z.B. nur 7,5 t3 gesamt sind und dann sollten evtl. morgens 2,5 und abends 5 t3 eingenommen werden, ist die Umsetzung sehr schwierig! Was raten Sie den Patienten diesbezüglich? So eine Aufteilung erscheint fast unmöglich.

  7. DrK sagt:

    Herr Salk,
    verschreiben Sie dann sehr geringe Anfangsdosen postop um den Tsh im oberen Bereich zu halten oder starten Sie trotzdem zunächst mit 1,5 microgramm / kg KG?

    • G.Salk sagt:

      1,5 µg/kg und etwas weniger, daß der TSH ungefähr bei 4.- 6 liegt. Bis 10 ist akzeptabel. Kommt natürlich auch darauf an, wie man es verträgt und wie schnell man ausschleichen möchte. Je höher der TSH liegt, umso schneller wächst die Schilddrüse. Wenn man es ganz vorsichtig machen möchte, würde denke ich auch ein TSH von 3 gehen. Nur dauert das Ausschleichen dementsprechend viel länger.
      Wenn man auf niedrigere Dosen kommt wie LT4 50 oder 75 µg dann sollte man auch lieber Kombipräparate mit Jod benutzen (Thyronajod), weil die Schilddrüse selber nun mehr produziert und dabei auch mehr Jod verbraucht.
      Wenn man schließlich die Substitution komplett absetzen kann, dann sollte man auch unbedingt eine Jodprophylaxe haben. Ich benutze da am liebsten Jodetten 1x wöchentlich oder Jodid 200 µg/die für Pat., die täglich einnehmen möchten.
      Dann kommt es auch nicht zu einer pathologischen Vergrößerung (Struma) oder Knotenbildung.
      Dennoch weiter unter Beobachtung bleiben. 1-2 Jahren Abständen Kontrollen insbesondere Ultraschall nicht nur Labor.

      mit freundlichen Grüßen,

      Salk

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