Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Subklinische Hypothyreose: Thyroxinbehandlung ohne Nutzen


Bochum, 4. Oktober 2018:

Eine neue Metaanalyse fand keine Assoziation einer Thyroxingabe bei subklinischer Hypothyreose bezüglich Lebensqualität oder schilddrüsenbezogener Symptome (1). Der Erstautor Martin Feller aus Bern betonte, dass die meisten Patienten mit erhöhtem thyreotropen Hormon (TSH) und im Referenzbereich liegenden peripheren Schilddrüsenwerten T4 und T3 keine Behandlung mit Levothyroxin (T4) benötigen. Die meisten Leitlinien empfehlen zwar ohnedies, bei einem basalen TSH-Wert unter 10 mE/l mit einer T4-Therapie zurückhaltend zu sein, dennoch würde in bis zu 90% mit Schilddrüsenhormon behandelt werden, auch bei nur unspezifischen Symptomen, wie sie aber auch bei Schilddrüsenunterfunktion auftreten können, etwa Fatigue.  Als Therapieindikation wird vielfach das gleichzeitige Vorliegen von Schilddrüsenantikörpern angesehen (2, vgl. auch 3).

Die Metaanalyse berücksichtigte 21 randomisierte kontrollierte Studien an 2192 Erwachsenen mit subklinischer Hypothyreose, die als Standardmedikation T4 für 3 bis 18 Monate erhalten hatten. Unter T4 sank der TSH-Spiegel in den Referenzbereich (0.5 bis 3.7 mE/l) ab, unter Plazebo blieb er darüber (4.6 bis 14.7 mE/l). Dennoch kam es unter T4 im Vergleich zu Plazebo zu keiner Verbesserung der Lebensqualität oder auf die Schilddrüse bezogener Symptome. Die Anfangsdosis lag in der Regel bei täglich 50 Mikrogramm T4, es wurde nach TSH gesteigert. Bei geringem Körpergewicht (<50 kg) oder koronarer Herzkrankheit fing man mit 25 Mikrogramm/Tag an. Die Studien umfassten zwischen 20 und 737 Patienten und bezogen Frauen und Männer ein. Der mittlere TSH-Spiegel lag initial zwischen 4.4  und 12.8 mE/l. Die umfangreichste der Studien wurde im New England Journal of Medicine 2017 publiziert (4). In dieser betrug das mittlere Lebensalter 74 Jahre. In der hier vorgestellten Metaanalyse fand sich nach 1 Jahr kein Unterschied in den Hypothyreose-bezogenen Symptomen oder in Müdigkeit-Scores. Auch die sekundären Outcomes waren nicht different.

Risiken einer T4-Therapie: In einer der Studien traten bei 20% der Patienten, bei den älteren >65 Jahre bis zu 40% unter T4 erniedrigte TSH-Werte auf, mit dem Risiko von neu auftretendem Vorhofflimmern und Brüchen (5).

Zusammenfassend betont Martin Feller, dass man erst bei einem basalen TSH >10 mE/l eine T4-Behandlung in Betracht ziehen solle, wenngleich der Nutzen bei Spiegeln zwischen 10 und 15 – 20 mE/l noch keineswegs in Studien gesichert erscheint (1).

Helmut Schatz

Literatur

(1) Martin Feller et al.: J. Amer. Med. Assoc. online, October 2, 2018

(2) Helmut Schatz: Thyroxin wird zu häufig verordnet.
DGE-Blogbeitrag vom 12. November 2013

(3) Helmut Schatz: Soll man subklinische Hypothyreosen mit einem TSH unter 10 mU/L behandeln? Eine prospektive Studie.
DGE-Blog vom 17. August 2016

(4) New Engl. J. Med. 2017. 376:2534 – 2544

(5) Eur. J. Endocrinol. 2017. 177:R199 – R217

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Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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10 Antworten auf Subklinische Hypothyreose: Thyroxinbehandlung ohne Nutzen

  1. Beppo sagt:

    Ich bin Patientin, und als solche fühle ich mich nicht kompetent, wissenschaftliche Fragen zu klären. Aber dass diese Metaanalyse nicht die notwendigen Faktoren berücksichtigt, sehe ich auch als Laie. Dafür reicht es, einmal die eigenen Blutwerte TSH, ft3 und ft4 mit anderen Patienten zu vergleichen. Ich z. B. hatte nach meinem langen Leidensweg bei Diagnose einen TSH unter 3, dazu ft3 und ft4 an der unteren Normgrenze, zeitweise auch darunter. Ein Familienangehöriger ließ sich jüngst testen mit dem Egebnis: TSH = 8,4 plus ft4 und ft3 beide recht weit oben im Normbereich. Ich war schwer krank, er fühlt sich gesund. Zur selben Beobachtung wird auch jeder Patient kommen, der in einem Patientenforum seine Werte vergleicht. Das Verhältnis TSH zu freien Werten ist höchst individuell. Dies festzustellen, bedarf es keiner wissenschaftlicher Arbeit. Und mit der Therapie ist es genauso. Der eine braucht einen recht niedrigen TSH innerhalb des Referenzbereiches, der andere einen höheren. Ich z. B. fühle mich wohl bei TSH von etwa 1,5 -2.0. Drüber und drunter geht es mir elend. Und es kommt auch nicht jeder aus mit T4. Wenn bei den herangezogenen Studien stur nach dem simpelsten Standard therapiert wurde, ist es kein Wunder, dass es den Patenten nicht besser ging mit der Behandlung. Patienten mit einer Therapiedauer von nur 3 Monaten aufzunehmen, ist überdies ein Witz. Da ist noch nicht einmal die erste EInstellung abgeschlossen.

    Die heutige Forschung ist doch wohl wesentlich weiter. Ich fühle mich erinnert an die Zeiten, als Unterfunktionen der Schilddrüse als harmlos galten, und die vielen wehklagenden Patienten als Jammerlappen. Was bin ich froh, heute gut und individuell therapiert zu werden.

    • Die Studien und die nachfolgende Metaanalyse sind sehr wertvoll: Sie zeigen nämlich auf überzeugende Weise, wie wenig hilfreich der populäre diagnostische Begriff der latenten Hypothyreose ist.

      Es handelt sich bei den latenten (oder „subklinischen“*) Funktionsstörungen der Schilddrüse um höchst schillernde Begriffe, die nur von den Referenzbereichen eines zum Goldstandard deklarierten diagnostischen Verfahrens entlehnt sind. Die Grundlage dieser Klassifikation (und der gegenwärtigen TSH-basierten Diagnostik) sind physiologische Vorstellungen aus dem Jahre 1967 [1]. Was wir brauchen, sind eine neue Terminologie und diagnostische Interpretation, die von der Physiologie und nicht von starren Grenzsetzungen ausgehen. Wir haben vor kurzem in einem Artikel skizziert, wie in künftigen Untersuchungen ein sinnvolleres Studiendesign aussehen könnte [2].

      _____________
      *was ein noch unsinnigerer Begriff ist, weil er ja suggeriert, dass die Patienten keine klinischen Symptome haben (und dennoch erwartet man von einer Therapie eine klinische Besserung!).

      Literatur

      1: Reichlin S, Utiger RD. Regulation of the pituitary-thyroid axis in man: relationship of TSH concentration to concentration of free and total thyroxine in plasma. J Clin Endocrinol Metab. 1967 Feb;27(2):251-5. PMID 4163614. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4163614 https://doi.org/10.1210/jcem-27-2-251

      2. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R, Dietrich JW. Lessons from Randomised Clinical Trials for Triiodothyronine Treatment of Hypothyroidism: Have They Achieved Their Objectives? J Thyroid Res. 2018 Jul 16;2018:3239197. doi: 10.1155/2018/3239197. PMID 30174821; PMCID PMC6098896. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30174821 https://doi.org/10.1155/2018/3239197

  2. Maja5 sagt:

    Deutlicher kann man nicht werden, Dr. Dietrich. (Hier ein Smiley)

    Da fragt man sich, wieviele Leser, akademisch ausgebildet oder nicht, in der Lage sind, solche Metaanalyse selbständig kritisch zu betrachten. Solche Artikel sorgen dafür, daß ein veralteter und fehlerhafter Wissensstand härtnäckig erhalten bleibt. Mehr noch, das Verbreiten des Unwissens kann einen enormen Schaden anrichten. Die durchnittliche Zeit bis zu einer Behandlung wird sich noch mehr verlängern, solten die Ärzte die o.g. Konklusionen für ihre Entscheidung unkritisch übernehmen. Was leider zu erwarten ist, da eine „Nichbehandlung“, bzw. ab TSH>10 mE/l, viele, nicht unerhebliche, Vorteile für den Arzt mit sich bringt. Das Wohl der Patienten bleibt, wie gewöhnt, auf der Strecke.

    Statt dessen hätte ich mir ein paar interessante Punkte aus dem neuen Artikel des Teams Hörmann, Midgley, Larisch und Dietrich, in einem Blog für Endokrinologen, gewünscht. Am besten auf Deutsch natürlich, um eine breite Leserschaft zu erreichen.

    Wenn man bedenkt, daß die meisten (?) Studien auf der weit verbreiteten fehlerhaften Definitionen (betrifft nicht nur „subklinische/latente“ Hypothyreose, sondern auch, m.M.n., die Definition einer Euthyreose selbst) basieren, kann man sich ganz leicht vorstellen, warum sie oft keine eindeutige, bzw. widersprüchliche, aber auch oft fehlerhafte, Ergebnisse liefern. Darin sehe ich auch, u.a., einen Hauptgrund, warum die Forschung in der Thyreologie seit Jahren, fast nicht, oder schleppend, voranschreitet.

    • So negativ würde ich die Studien nicht sehen. Gerade die Erkenntnis, dass eine Therapie der latenten Hypothyreose nicht von Nutzen ist, ist außerordentlich wertvoll. Wird das ernstgenommen, wird einer großen Zahl an Patienten eine überflüssige, teure und mitunter sogar schädliche Therapie erspart. Außerdem zeigen die Studien, wie oben schon erwähnt, dass die Kategorie der latenten Hypothyreose keine nützliche ist, da sie nicht handlungsrelevant ist (abgesehen davon, dass die an der Physiologie vorbeigeht),

      Man sollte sich freilich davor hüten, jetzt in einen generellen therapeutischen Nihilismus zu verfallen. Dass die Therapie der latenten Hypothyreose keinen Benefit bringt, bedeutet nicht, dass etwa die manifeste Hypothyreose keiner Behandlung bedürfte. Eine schwere Hypothyreose kann bei Entwicklung eines Myxödems beispielsweise durchaus akut lebensbedrohlich sein, aber auch die leichteren Formen sind natürlich substitutionspflichtig, wenn die FT4-Konzentration erniedrigt ist. Auch bei der von Ihnen erwähnten TSH-Konzentration über 10 mIU/l geht der Konsens in Richtung Therapie (allerdings sind auch hier die peripheren Schilddrüsenhormone mitzuberücksichtigen). Und es gibt natürlich Situationen wie Kindesalter, Schwangerschaft, Vorbereitung einer Radiojodtherapie, Nachsorge differenzierter Karzinome etc., wo aus guten Gründen wieder ganz andere Grenzwerte gelten.

      Die wichtigste Schlussfolgerung dieser und anderer Studien ist, dass die gegenwärtige diagnostische Praxis unbefriedigend ist, da sie auf veralteten Annahmen beruht und die Individualität der Betroffenen unzureichend berücksichtigt. Es sind durchaus Lösungen in Entwicklung, wenn auch leider noch nicht ausgereift.

      Warum meinen Sie, dass die Nichtbehandlung der Hypothyreose Vorteile für den Arzt mit sich bringe? Ich kann das nicht nachvollziehen.

      • BK sagt:

        Es ist schon einige Jahre her, da hatte ich noch ähnlich wie Maja5 gedacht, mittlerweile habe ich meine Einstellung komplett geändert.
        Bei mir ging es nicht um die Schilddrüse, aber auch ich wollte auf Grund von nicht ganz optimalen Laborwerten eine Therapie durchsetzen und pochte auf mein Recht. Mein damaliger Endokrinologe (ein ganz hervorragender Professor) hat sich die Zeit genommen und mir eine lange, sehr ausführliche eMail geschrieben. Diese liegt ausgedruckt immer ganz oben auf meiner persönlichen Arztbriefsammlung und ermahnt mich (Laie), nicht zu glauben, besser informiert zu sein als studierte Mediziner. Hier ein kurzer Auszug aus der Mail:

        „Schwere Erkrankungen führen immer auch zu sichtbaren und eindeutigen Veränderungen im Körper, das betrifft nicht nur das Labor.
        Tatsächlich ist es so, dass nicht alles durch Laborwerte widergespiegelt wird. Gerade deshalb ist die Kommunikation zwischen Patienten und den Ärzten (aber generell auch zwischen Patienten und medizinischem Personal) extrem wichtig. Je offener und besser dieses Verhältnis ist, desto besser lässt sich einschätzen, „wie viel wert“ ein Laborwert, eine CT-Untersuchung, ein Ultraschall, usw. besitzt.
        Versuchen Sie bitte auch uns zu verstehen. Es geht uns nicht darum, unsere Meinungen durchzusetzen, den Patienten eine Diagnostik oder Therapie zu verweigern, stur zu sein und Forschung zu betreiben.
        Vielmehr geht es uns vor allem darum, die Patienten vor bestimmten Konsequenzen zu bewahren, denen sie sich möglicherweise nicht ganz so bewußt sind. Bitte bedenken Sie: die Patienten kennen sich sehr gut (natürlich besser als die Ärzte sie kennen) und entwickeln bestimmte Vorstellungen von ihrer Krankheit. Aber die Patienten kennen in der Regel nicht, die vielen anderen Patienten mit genau derselben Problematik, aber völlig anderen Vorstellungen von derselben Krankheit.
        Eine gewisse Zurückhaltung vor einem letzten Schritt ist deshalb nicht Ausdruck von Sturheit, Herumzicken oder Bockigsein, sondern einfach Ausdruck von der Kenntnis, dass die Welt relativ ist, dass nicht alle Patienten in dieser Situation von einer solchen letzten Maßnahme profitieren, mitunter diese hinterher sogar zutiefst bereuen. Das betrifft insbesondere solche Patienten, die letztendlich versucht haben im „Alleingang“ etwas durchzusetzen, von dem sie sich Besserung erhofft haben.“
        usw.
        Heute, im Nachhinein kann ich sagen: er hatte Recht!

      • Beppo sagt:

        Sehr geehrter Herr Dr. Dietrich,
        Was ich bloß nicht begreife ist: Wenn man doch heute weiß, der Begriff der latenten Hypothyreose ist nicht hilfreich, und der TSH zeigt die Hormonversorgung der Schilddrüse nicht absolut an, warum wird dann nicht sofort ein anderer diagnostischer Standard eingeführt?

        Mein Hausarzt sagt, es braucht TSH, ft4 und TPO-Antikörper für eine seriöse Erstbeurteilung. Er arbeitet mittlerweile damit, obwohl er regelgemäß nur den TSH prüfen soll zu Anfang. Nur kam er zum Ergebnis, dass eine sofortige Bestimmung des ft4 ihm viele Patienten erspart, die wegen TSH auf L-Thyxroxin bestehen und ihm jahrelang Zeit stehlen, erst ohne LT, dann wegen LT, weil es nicht hilft, sondern schadet. Ich bin der umgekehrte Extremfall, mit 15 Jahren Erwerbsunfähigkeit, 3 Unikliniken, 2 weiteren Kliniken, insgesamt ein halbes Jahr stationär, 6 Jahre lang Pflegestufe 2, 7 Kopf-MRTs, 4 Lumbalpunktionen, bis ein Neurologe auf die Idee kam, ich könnte schilddrüsenerkrankt sein trotz normalem TSH. Da wird hoffentlich nicht nur mir schwindelig, sondern auch den Gesundheitsökonomen.
        Also wer entscheidet denn heute, dass nach wie vor nur der TSH abgenommen werden soll? Die DGE sollte doch Einfluss haben?

  3. Maja5 sagt:

    Um auf den Begriff „subklinische Hypothyreose“ zurückzukommen. „Subklinisch, bzw. latent“ bedeutet, daß Laborwerte auf eine Erkrankung hindeuten, bzw. auffällig sind, gleichzeitig aber keine klinischen Symptome/Beschwerden zu verzeichnen sind. Das Problem bei der Sache liegt daran, daß man oft die klinischen Symptome nicht als solche erkennt, oder sie ignoriert und reine Laborzettelbetrachtung anwendet. In der Praxis ist es eher andersrum, d.h. die Symptome einer Hypothyreose manifestieren sich lange, bevor die Laborwerte auffällig werden. Wie nennt man das dann? Man müßte es eine „überklinische Hypothyreose“ nennen….? Wie man sieht, führt solche Nomenklatur ad absurdum.

    Um die Frage zu beantworten: ich hätte eher „für einen niedergelassenen Arzt“ schreiben sollen. Behandelt man nicht, braucht man keine regelmäßige Wertekontrolle zu betreiben, Wirtschaftlichkeitsbonus wird nicht gefährdet. Für ca. 3 Euro-Laborbudget/Patient im Quartal kann man keine fachgerechte Diagnostik und noch weniger eine regelmäßige Wertekontrolle gewährleisten. Es ist dann kein Wunder, wenn oft behauptet wird „TSH reich aus“. Von der ewigen Diskussionen mit den Patienten, wenn die Behandlung nicht optimal verläuft, ganz zu schweigen.

    • Beppo sagt:

      Hallo Maja5,
      Da begeben Sie sich aber auf gefährliches Glatteis. Wieso bitte sollen Symptome einer Unterfunktion auftreten, wenn Laborwerte nicht auffälllig sind? Soll mein Arzt dann jedem, der müde ist und vielleicht im Job überfordert ist, Familienprobleme hat, depressiv ist, eine Viruserkrankung hat, eine Krebserkrankung hat usw. , einfach LThyroxin aufschreiben?
      Nein, als Patientin erwarte ich seriöse Medizin, und wenn mein Laborblatt tatsächlich keinen HInweis gibt auf eine Unterfunktion, dann erwarte ich die Abklärung anderer Erkrankungen. Die könnte sogar lebensrettend sein. Aber ein ft4-Wert gehört für mich unabdingbar dazu. Den einzuführen für Screenng, für Erstdiagnostik, kostet paar Peanuts gegen das, was schiefgegangene Stufendiagnostik auslöst. Da bin ich einmal bei Ihnen. Eine solche Stellungnahme erwarte ich durchaus von der DGE beim aktuellen Wissensstand.

  4. Maja5 sagt:

    Die Gesundheitsökonomen sind sehr kurzsichtig: sie verstehen nicht, daß eine nicht diagnostizirete SD-Erkrankung oft schwerwiegendere finanzielle Folgen hat, als eine vernunftige SD-Diagnostik zusammen mit der Behandlung. Von den gesundheitlichen Folgen für den Patienten ganz zu schweigen.

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