Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
(Prof. Helmut Schatz, Bochum)

Subklinische Hypothyreose: Thyroxinbehandlung ohne Nutzen


Bochum, 4. Oktober 2018:

Eine neue Metaanalyse fand keine Assoziation einer Thyroxingabe bei subklinischer Hypothyreose bezüglich Lebensqualität oder schilddrüsenbezogener Symptome (1). Der Erstautor Martin Feller aus Bern betonte, dass die meisten Patienten mit erhöhtem thyreotropen Hormon (TSH) und im Referenzbereich liegenden peripheren Schilddrüsenwerten T4 und T3 keine Behandlung mit Levothyroxin (T4) benötigen. Die meisten Leitlinien empfehlen zwar ohnedies, bei einem basalen TSH-Wert unter 10 mE/l mit einer T4-Therapie zurückhaltend zu sein, dennoch würde in bis zu 90% mit Schilddrüsenhormon behandelt werden, auch bei nur unspezifischen Symptomen, wie sie aber auch bei Schilddrüsenunterfunktion auftreten können, etwa Fatigue.  Als Therapieindikation wird vielfach das gleichzeitige Vorliegen von Schilddrüsenantikörpern angesehen (2, vgl. auch 3).

Die Metaanalyse berücksichtigte 21 randomisierte kontrollierte Studien an 2192 Erwachsenen mit subklinischer Hypothyreose, die als Standardmedikation T4 für 3 bis 18 Monate erhalten hatten. Unter T4 sank der TSH-Spiegel in den Referenzbereich (0.5 bis 3.7 mE/l) ab, unter Plazebo blieb er darüber (4.6 bis 14.7 mE/l). Dennoch kam es unter T4 im Vergleich zu Plazebo zu keiner Verbesserung der Lebensqualität oder auf die Schilddrüse bezogener Symptome. Die Anfangsdosis lag in der Regel bei täglich 50 Mikrogramm T4, es wurde nach TSH gesteigert. Bei geringem Körpergewicht (<50 kg) oder koronarer Herzkrankheit fing man mit 25 Mikrogramm/Tag an. Die Studien umfassten zwischen 20 und 737 Patienten und bezogen Frauen und Männer ein. Der mittlere TSH-Spiegel lag initial zwischen 4.4  und 12.8 mE/l. Die umfangreichste der Studien wurde im New England Journal of Medicine 2017 publiziert (4). In dieser betrug das mittlere Lebensalter 74 Jahre. In der hier vorgestellten Metaanalyse fand sich nach 1 Jahr kein Unterschied in den Hypothyreose-bezogenen Symptomen oder in Müdigkeit-Scores. Auch die sekundären Outcomes waren nicht different.

Risiken einer T4-Therapie: In einer der Studien traten bei 20% der Patienten, bei den älteren >65 Jahre bis zu 40% unter T4 erniedrigte TSH-Werte auf, mit dem Risiko von neu auftretendem Vorhofflimmern und Brüchen (5).

Zusammenfassend betont Martin Feller, dass man erst bei einem basalen TSH >10 mE/l eine T4-Behandlung in Betracht ziehen solle, wenngleich der Nutzen bei Spiegeln zwischen 10 und 15 – 20 mE/l noch keineswegs in Studien gesichert erscheint (1).

Helmut Schatz

Literatur

(1) Martin Feller et al.: J. Amer. Med. Assoc. online, October 2, 2018

(2) Helmut Schatz: Thyroxin wird zu häufig verordnet.
DGE-Blogbeitrag vom 12. November 2013

(3) Helmut Schatz: Soll man subklinische Hypothyreosen mit einem TSH unter 10 mU/L behandeln? Eine prospektive Studie.
DGE-Blog vom 17. August 2016

(4) New Engl. J. Med. 2017. 376:2534 – 2544

(5) Eur. J. Endocrinol. 2017. 177:R199 – R217

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Publiziert am von Prof. Helmut Schatz
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19 Antworten auf Subklinische Hypothyreose: Thyroxinbehandlung ohne Nutzen

  1. Beppo sagt:

    Ich bin Patientin, und als solche fühle ich mich nicht kompetent, wissenschaftliche Fragen zu klären. Aber dass diese Metaanalyse nicht die notwendigen Faktoren berücksichtigt, sehe ich auch als Laie. Dafür reicht es, einmal die eigenen Blutwerte TSH, ft3 und ft4 mit anderen Patienten zu vergleichen. Ich z. B. hatte nach meinem langen Leidensweg bei Diagnose einen TSH unter 3, dazu ft3 und ft4 an der unteren Normgrenze, zeitweise auch darunter. Ein Familienangehöriger ließ sich jüngst testen mit dem Egebnis: TSH = 8,4 plus ft4 und ft3 beide recht weit oben im Normbereich. Ich war schwer krank, er fühlt sich gesund. Zur selben Beobachtung wird auch jeder Patient kommen, der in einem Patientenforum seine Werte vergleicht. Das Verhältnis TSH zu freien Werten ist höchst individuell. Dies festzustellen, bedarf es keiner wissenschaftlicher Arbeit. Und mit der Therapie ist es genauso. Der eine braucht einen recht niedrigen TSH innerhalb des Referenzbereiches, der andere einen höheren. Ich z. B. fühle mich wohl bei TSH von etwa 1,5 -2.0. Drüber und drunter geht es mir elend. Und es kommt auch nicht jeder aus mit T4. Wenn bei den herangezogenen Studien stur nach dem simpelsten Standard therapiert wurde, ist es kein Wunder, dass es den Patenten nicht besser ging mit der Behandlung. Patienten mit einer Therapiedauer von nur 3 Monaten aufzunehmen, ist überdies ein Witz. Da ist noch nicht einmal die erste EInstellung abgeschlossen.

    Die heutige Forschung ist doch wohl wesentlich weiter. Ich fühle mich erinnert an die Zeiten, als Unterfunktionen der Schilddrüse als harmlos galten, und die vielen wehklagenden Patienten als Jammerlappen. Was bin ich froh, heute gut und individuell therapiert zu werden.

    • Die Studien und die nachfolgende Metaanalyse sind sehr wertvoll: Sie zeigen nämlich auf überzeugende Weise, wie wenig hilfreich der populäre diagnostische Begriff der latenten Hypothyreose ist.

      Es handelt sich bei den latenten (oder „subklinischen“*) Funktionsstörungen der Schilddrüse um höchst schillernde Begriffe, die nur von den Referenzbereichen eines zum Goldstandard deklarierten diagnostischen Verfahrens entlehnt sind. Die Grundlage dieser Klassifikation (und der gegenwärtigen TSH-basierten Diagnostik) sind physiologische Vorstellungen aus dem Jahre 1967 [1]. Was wir brauchen, sind eine neue Terminologie und diagnostische Interpretation, die von der Physiologie und nicht von starren Grenzsetzungen ausgehen. Wir haben vor kurzem in einem Artikel skizziert, wie in künftigen Untersuchungen ein sinnvolleres Studiendesign aussehen könnte [2].

      _____________
      *was ein noch unsinnigerer Begriff ist, weil er ja suggeriert, dass die Patienten keine klinischen Symptome haben (und dennoch erwartet man von einer Therapie eine klinische Besserung!).

      Literatur

      1: Reichlin S, Utiger RD. Regulation of the pituitary-thyroid axis in man: relationship of TSH concentration to concentration of free and total thyroxine in plasma. J Clin Endocrinol Metab. 1967 Feb;27(2):251-5. PMID 4163614. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4163614 https://doi.org/10.1210/jcem-27-2-251

      2. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R, Dietrich JW. Lessons from Randomised Clinical Trials for Triiodothyronine Treatment of Hypothyroidism: Have They Achieved Their Objectives? J Thyroid Res. 2018 Jul 16;2018:3239197. doi: 10.1155/2018/3239197. PMID 30174821; PMCID PMC6098896. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30174821 https://doi.org/10.1155/2018/3239197

  2. Maja5 sagt:

    Deutlicher kann man nicht werden, Dr. Dietrich. (Hier ein Smiley)

    Da fragt man sich, wieviele Leser, akademisch ausgebildet oder nicht, in der Lage sind, solche Metaanalyse selbständig kritisch zu betrachten. Solche Artikel sorgen dafür, daß ein veralteter und fehlerhafter Wissensstand härtnäckig erhalten bleibt. Mehr noch, das Verbreiten des Unwissens kann einen enormen Schaden anrichten. Die durchnittliche Zeit bis zu einer Behandlung wird sich noch mehr verlängern, solten die Ärzte die o.g. Konklusionen für ihre Entscheidung unkritisch übernehmen. Was leider zu erwarten ist, da eine „Nichbehandlung“, bzw. ab TSH>10 mE/l, viele, nicht unerhebliche, Vorteile für den Arzt mit sich bringt. Das Wohl der Patienten bleibt, wie gewöhnt, auf der Strecke.

    Statt dessen hätte ich mir ein paar interessante Punkte aus dem neuen Artikel des Teams Hörmann, Midgley, Larisch und Dietrich, in einem Blog für Endokrinologen, gewünscht. Am besten auf Deutsch natürlich, um eine breite Leserschaft zu erreichen.

    Wenn man bedenkt, daß die meisten (?) Studien auf der weit verbreiteten fehlerhaften Definitionen (betrifft nicht nur „subklinische/latente“ Hypothyreose, sondern auch, m.M.n., die Definition einer Euthyreose selbst) basieren, kann man sich ganz leicht vorstellen, warum sie oft keine eindeutige, bzw. widersprüchliche, aber auch oft fehlerhafte, Ergebnisse liefern. Darin sehe ich auch, u.a., einen Hauptgrund, warum die Forschung in der Thyreologie seit Jahren, fast nicht, oder schleppend, voranschreitet.

    • So negativ würde ich die Studien nicht sehen. Gerade die Erkenntnis, dass eine Therapie der latenten Hypothyreose nicht von Nutzen ist, ist außerordentlich wertvoll. Wird das ernstgenommen, wird einer großen Zahl an Patienten eine überflüssige, teure und mitunter sogar schädliche Therapie erspart. Außerdem zeigen die Studien, wie oben schon erwähnt, dass die Kategorie der latenten Hypothyreose keine nützliche ist, da sie nicht handlungsrelevant ist (abgesehen davon, dass die an der Physiologie vorbeigeht),

      Man sollte sich freilich davor hüten, jetzt in einen generellen therapeutischen Nihilismus zu verfallen. Dass die Therapie der latenten Hypothyreose keinen Benefit bringt, bedeutet nicht, dass etwa die manifeste Hypothyreose keiner Behandlung bedürfte. Eine schwere Hypothyreose kann bei Entwicklung eines Myxödems beispielsweise durchaus akut lebensbedrohlich sein, aber auch die leichteren Formen sind natürlich substitutionspflichtig, wenn die FT4-Konzentration erniedrigt ist. Auch bei der von Ihnen erwähnten TSH-Konzentration über 10 mIU/l geht der Konsens in Richtung Therapie (allerdings sind auch hier die peripheren Schilddrüsenhormone mitzuberücksichtigen). Und es gibt natürlich Situationen wie Kindesalter, Schwangerschaft, Vorbereitung einer Radiojodtherapie, Nachsorge differenzierter Karzinome etc., wo aus guten Gründen wieder ganz andere Grenzwerte gelten.

      Die wichtigste Schlussfolgerung dieser und anderer Studien ist, dass die gegenwärtige diagnostische Praxis unbefriedigend ist, da sie auf veralteten Annahmen beruht und die Individualität der Betroffenen unzureichend berücksichtigt. Es sind durchaus Lösungen in Entwicklung, wenn auch leider noch nicht ausgereift.

      Warum meinen Sie, dass die Nichtbehandlung der Hypothyreose Vorteile für den Arzt mit sich bringe? Ich kann das nicht nachvollziehen.

      • BK sagt:

        Es ist schon einige Jahre her, da hatte ich noch ähnlich wie Maja5 gedacht, mittlerweile habe ich meine Einstellung komplett geändert.
        Bei mir ging es nicht um die Schilddrüse, aber auch ich wollte auf Grund von nicht ganz optimalen Laborwerten eine Therapie durchsetzen und pochte auf mein Recht. Mein damaliger Endokrinologe (ein ganz hervorragender Professor) hat sich die Zeit genommen und mir eine lange, sehr ausführliche eMail geschrieben. Diese liegt ausgedruckt immer ganz oben auf meiner persönlichen Arztbriefsammlung und ermahnt mich (Laie), nicht zu glauben, besser informiert zu sein als studierte Mediziner. Hier ein kurzer Auszug aus der Mail:

        „Schwere Erkrankungen führen immer auch zu sichtbaren und eindeutigen Veränderungen im Körper, das betrifft nicht nur das Labor.
        Tatsächlich ist es so, dass nicht alles durch Laborwerte widergespiegelt wird. Gerade deshalb ist die Kommunikation zwischen Patienten und den Ärzten (aber generell auch zwischen Patienten und medizinischem Personal) extrem wichtig. Je offener und besser dieses Verhältnis ist, desto besser lässt sich einschätzen, „wie viel wert“ ein Laborwert, eine CT-Untersuchung, ein Ultraschall, usw. besitzt.
        Versuchen Sie bitte auch uns zu verstehen. Es geht uns nicht darum, unsere Meinungen durchzusetzen, den Patienten eine Diagnostik oder Therapie zu verweigern, stur zu sein und Forschung zu betreiben.
        Vielmehr geht es uns vor allem darum, die Patienten vor bestimmten Konsequenzen zu bewahren, denen sie sich möglicherweise nicht ganz so bewußt sind. Bitte bedenken Sie: die Patienten kennen sich sehr gut (natürlich besser als die Ärzte sie kennen) und entwickeln bestimmte Vorstellungen von ihrer Krankheit. Aber die Patienten kennen in der Regel nicht, die vielen anderen Patienten mit genau derselben Problematik, aber völlig anderen Vorstellungen von derselben Krankheit.
        Eine gewisse Zurückhaltung vor einem letzten Schritt ist deshalb nicht Ausdruck von Sturheit, Herumzicken oder Bockigsein, sondern einfach Ausdruck von der Kenntnis, dass die Welt relativ ist, dass nicht alle Patienten in dieser Situation von einer solchen letzten Maßnahme profitieren, mitunter diese hinterher sogar zutiefst bereuen. Das betrifft insbesondere solche Patienten, die letztendlich versucht haben im „Alleingang“ etwas durchzusetzen, von dem sie sich Besserung erhofft haben.“
        usw.
        Heute, im Nachhinein kann ich sagen: er hatte Recht!

      • Beppo sagt:

        Sehr geehrter Herr Dr. Dietrich,
        Was ich bloß nicht begreife ist: Wenn man doch heute weiß, der Begriff der latenten Hypothyreose ist nicht hilfreich, und der TSH zeigt die Hormonversorgung der Schilddrüse nicht absolut an, warum wird dann nicht sofort ein anderer diagnostischer Standard eingeführt?

        Mein Hausarzt sagt, es braucht TSH, ft4 und TPO-Antikörper für eine seriöse Erstbeurteilung. Er arbeitet mittlerweile damit, obwohl er regelgemäß nur den TSH prüfen soll zu Anfang. Nur kam er zum Ergebnis, dass eine sofortige Bestimmung des ft4 ihm viele Patienten erspart, die wegen TSH auf L-Thyxroxin bestehen und ihm jahrelang Zeit stehlen, erst ohne LT, dann wegen LT, weil es nicht hilft, sondern schadet. Ich bin der umgekehrte Extremfall, mit 15 Jahren Erwerbsunfähigkeit, 3 Unikliniken, 2 weiteren Kliniken, insgesamt ein halbes Jahr stationär, 6 Jahre lang Pflegestufe 2, 7 Kopf-MRTs, 4 Lumbalpunktionen, bis ein Neurologe auf die Idee kam, ich könnte schilddrüsenerkrankt sein trotz normalem TSH. Da wird hoffentlich nicht nur mir schwindelig, sondern auch den Gesundheitsökonomen.
        Also wer entscheidet denn heute, dass nach wie vor nur der TSH abgenommen werden soll? Die DGE sollte doch Einfluss haben?

  3. Maja5 sagt:

    Um auf den Begriff „subklinische Hypothyreose“ zurückzukommen. „Subklinisch, bzw. latent“ bedeutet, daß Laborwerte auf eine Erkrankung hindeuten, bzw. auffällig sind, gleichzeitig aber keine klinischen Symptome/Beschwerden zu verzeichnen sind. Das Problem bei der Sache liegt daran, daß man oft die klinischen Symptome nicht als solche erkennt, oder sie ignoriert und reine Laborzettelbetrachtung anwendet. In der Praxis ist es eher andersrum, d.h. die Symptome einer Hypothyreose manifestieren sich lange, bevor die Laborwerte auffällig werden. Wie nennt man das dann? Man müßte es eine „überklinische Hypothyreose“ nennen….? Wie man sieht, führt solche Nomenklatur ad absurdum.

    Um die Frage zu beantworten: ich hätte eher „für einen niedergelassenen Arzt“ schreiben sollen. Behandelt man nicht, braucht man keine regelmäßige Wertekontrolle zu betreiben, Wirtschaftlichkeitsbonus wird nicht gefährdet. Für ca. 3 Euro-Laborbudget/Patient im Quartal kann man keine fachgerechte Diagnostik und noch weniger eine regelmäßige Wertekontrolle gewährleisten. Es ist dann kein Wunder, wenn oft behauptet wird „TSH reich aus“. Von der ewigen Diskussionen mit den Patienten, wenn die Behandlung nicht optimal verläuft, ganz zu schweigen.

    • Beppo sagt:

      Hallo Maja5,
      Da begeben Sie sich aber auf gefährliches Glatteis. Wieso bitte sollen Symptome einer Unterfunktion auftreten, wenn Laborwerte nicht auffälllig sind? Soll mein Arzt dann jedem, der müde ist und vielleicht im Job überfordert ist, Familienprobleme hat, depressiv ist, eine Viruserkrankung hat, eine Krebserkrankung hat usw. , einfach LThyroxin aufschreiben?
      Nein, als Patientin erwarte ich seriöse Medizin, und wenn mein Laborblatt tatsächlich keinen HInweis gibt auf eine Unterfunktion, dann erwarte ich die Abklärung anderer Erkrankungen. Die könnte sogar lebensrettend sein. Aber ein ft4-Wert gehört für mich unabdingbar dazu. Den einzuführen für Screenng, für Erstdiagnostik, kostet paar Peanuts gegen das, was schiefgegangene Stufendiagnostik auslöst. Da bin ich einmal bei Ihnen. Eine solche Stellungnahme erwarte ich durchaus von der DGE beim aktuellen Wissensstand.

  4. Maja5 sagt:

    Die Gesundheitsökonomen sind sehr kurzsichtig: sie verstehen nicht, daß eine nicht diagnostizirete SD-Erkrankung oft schwerwiegendere finanzielle Folgen hat, als eine vernunftige SD-Diagnostik zusammen mit der Behandlung. Von den gesundheitlichen Folgen für den Patienten ganz zu schweigen.

    • Richtig, aber Sie sollten auch nicht vergessen, dass auch die diagnostizierte, aber in Wirklichkeit nicht vorliegende SD-Erkrankung, also das falsch positive Ergebnis, auf die Dauer relevante finanzielle Folgen hat.

  5. SalkG sagt:

    @Johannes W. Dietrich

    „Was wir brauchen, sind eine neue Terminologie und diagnostische Interpretation, die von der Physiologie und nicht von starren Grenzsetzungen ausgehen. “

    Da kann ich Ihnen nur zustimmen.
    Schon die Definition mit der latenten Hypothyreose beschreibt nicht die Stoffwechsellage korrekt. Ein erhöhter TSH Wert mit normalen peripheren Werten kann nichts mit einer Hypothyreose zu tun haben. TSH ist das Hormon, das die Schilddrüse stimuliert. Damit kann sie effektiver Schilddrüsenhormone produzieren.
    Es handelt sich damit eigentlich um eine euthyreote Stoffwechsellage mit vermehrt stimulierter Schilddrüse. Das wäre meiner Ansicht nach die korrekte Beschreibung.

    TSH ist kein Schilddrüsenhormon. Solange die Konzentration der eigentlichen Schilddrüsenhormone fT3 und fT4 im Normbereich bleiben, kann von einer Unterfunktion nicht die Rede sein. Man kann auch nicht damit vermuten, daß mit einem erhöhtem TSH Wert auf Dauer eine Unterfunktion auftritt. Das bedeutet TSH sich noch weiter verschlechtert und die fT3 + fT4 Werte irgendwann mal unter dem Normbereich gemessen werden.
    Die Studfien haben gezeigt, daß eher das Gegenteil passiert. Nämlich sich der TSH Wert mit der Zeit eher verbessert. Diese Situation kann man dementsprechend auch nicht als Vorstufe zu einer Unterfunktion sehen.

    Was passiert aber, wenn man den erhöhten TSH Wert behandelt?
    Die Schilddrüse wird nicht mehr so intensiv stimuliert. Das heißt die Schilddrüse produziert dafür weniger Hormone, weil durch das LT4 Präparat Schilddrüsenhormone zugeführt werden. Sie darf fauler werden. Wie die Muskeln, die auch atrophieren, wenn man sie überhaupt nicht mehr benutzt.
    Es ist kein Ersatz sondern ein Austausch synthetisches T4 vs. biologisches T3/T4, die von der Schilddrüse selber produziert werden. Damit wird nicht keine Unterfunktion behandelt sondern Laborkosmetik betrieben bzw. TSH auf einen von Menschen definierten Normwert korrigiert.

    Die Folge dieser Art der „Therapie“ (meines Erachtens Laborkosmetik) ist meistens die Atrophie der Schilddrüse. Leider versuchen viele Ärzte unter der Substitution den TSH Wert bei 1 oder weniger zu halten. Damit verliert die Schilddrüse ihre Funktion noch mehr, weil sie kleiner wird. Mit weniger Thyreozyten auch weniger Leistung. Dadurch werden die Patienten tablettenabhängig und müssen ihr Leben lang die Schilddrüsenpräparate einnehmen.

    Trotz der Leitlinien (schon sei 2003 bekannt) und solcher Studien bleibt man bei klassischem Vorgehen. Ich kenne nur sehr wenige Ärzte, die den erhöhten TSH Wert nicht behandeln. Dafür sehr viele Ärzte, die auch bei völlig normalen Werten (TSH ebenfalls normal) eine Substitution einleiten wegen z.B. eines erhöhten Autoantikörpers oder inrgendeiner Symptomatik. Es reicht schon ich fühle mich nicht so wohl.
    Es ist auch unsinnig sich nach den Normwerten des TSH zu richten. TSH richtet sich nach dem Verbrauch/Produktion. Damit auch Körpermasse, Schilddrüsenvolumen, Alter. Es ist ein ndividueller Wert, der auch während des Tages sich deutlich verändern kann.
    Es gibt keinen stabilen TSH Wert für 24 Stunden. Der kann auch völlig unterschiedlich gemessen werden.

    Zum Schluß möchte ich schreiben. Ein erhöhter TSH ist keine Unterfunktion. Auch kein Grund für Panik solange die peripheren Werte im Normbereich liegen.

    Liebe Grüße,

    Salk

  6. Natürlich kann eine erhöhte TSH-Sekretion eine Hypothyreose anzeigen – sie muss es aber nicht. Nach eigenen Untersuchungen von vor 16 Jahren liegen die Sensitivität und Spezifität einer isolierten TSH-Bestimmung für die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis mit Hypothyreose nur bei 55% bzw. 36% [1] – jedenfalls dann, wenn man das klassische 95%-Toleranzintervall für gesunde Normalpersonen als Referenzbereich definiert. Da ist es tatsächlich besser, eine Münze zu werfen und eine Seite willkürlich als „Hashimoto“ zu bezeichnen. Man wird dann per definitionem Sensitivitäten und Spezifitäten von 50% bekommen. Natürlich würde niemand ernsthaft eine solche „Diagnostik“ vorschlagen, aber das Beispiel zeigt den geringen Wert einer einzelnen TSH-Bestimmung.

    Wenn man die Grenzen der Referenzbereiche optimiert, z. B. durch sogenannte ROC-Analysen, bekommt man teilweise bessere Trennschärfen. Die Spezifität der TSH-Bestimmung verbessert sich z. B. wesentlich, wenn man die Obergrenze des Referenzbereichs auf 10 mIU/l anhebt. Viele Endokrinologen denken daher auch erst ab einer TSH-Konzentration von 10 mIU/l über eine substitutive Therapie nach. Natürlich sinkt aber bei einer Grenze von 10 mIU/l die ohnehin schon schlechte Sensitivität weiter ab. In dem „Graubereich“ zwischen etwa 4 (je nach Assay) und 10 mIU/l kann man mit einer einzelnen TSH-Bestimmung nicht über Gesund oder Krank entscheiden. Hier sind dann wiederholte TSH-Untersuchungen – möglichst unter Einbeziehung der peripheren Schilddrüsenhormonkonzentrationen – sinnhaft. Eine alternative Möglichkeit ist die Berechnung der Sekretionsleistung der Schilddrüse (SPINA-GT) [2], die in der ROC-Analyse mit einer Fläche von 0,9 die beste diagnostische Leistung erbracht hat [1] (und keine zusätzlichen Kosten aufwirft, wenn ohnehin TSH und FT4 bestimmt werden).

    Wichtig ist aber auch, an Einflussfaktoren auf Laboruntersuchungen zu denken. Alle Untersuchungsmethoden für die Schilddrüsenfunktion, besonders aber die TSH-Bestimmung, sind hochgradig empfindlich auf physiologische (Allostase), medikamentöse (Pharmakologie) und pathologische (Dyshomöostase) Einflussfaktoren. Physiologische Änderungen sind durch circadiane (Tag-Nacht-) Rhythmen [3] und eine sog. allostatische Last (also im weitesten Sinne Stressoren und die zugehörige Reaktion des Organismus darauf) zu erwarten [4]. Beispielsweise sinkt die TSH-Konzentration bei erschöpfendem Training, im Hungerstoffwechsel und bei kritischen Allgemeinerkrankungen ab, während sie bei bestimmten psychiatrischen Erkrankungen, Übergewicht und Ausdauertraining ansteigt. Hierbei handelt es sich um physiologische Anpassungen, die nicht bedeuten, dass eine Schilddrüsenerkrankung vorliegt [4]. Auch bestimmte Medikamente (z. B. Glukokortikoide, Dopamin und Amiodaron) führen zu Veränderungen der TSH-Konzentration unabhängig von der Schilddrüsenfunktion [5]. Bei Hypophysenerkrankungen kann aus einer isoliert gemessenen TSH-Konzentration überhaupt nicht mehr auf die Schilddrüsenfunktion geschlossen werden. Hier kann ein niedriger TSH-Spiegel sogar für eine sekundäre Hpyothyreose und eine hohe Konzentration für eine sekundäre Hyperthyreose sprechen (auch wenn eingeräumt werden muss, dass es sich hier um seltene Erkrankungen handelt).

    Die Qualität der klinisch-chemischen Untersuchungsverfahren hat in den letzten Jahrzehnten wesentlich zugenommen [6, 7]. Die Biologie des Menschen ändert sich aber nicht.

    Literatur

    1. Dietrich, J. W. (2002). Der Hypophysen-Schilddrüsen-Regelkreis. Entwicklung und klinische Anwendung eines nichtlinearen Modells. Berlin, Logos-Verlag. https://www.logos-verlag.de/cgi-local/buch?isbn=850

    2. Dietrich JW, Landgrafe-Mende G, Wiora E, Chatzitomaris A, Klein HH, Midgley JE and Hoermann R. Calculated Parameters of Thyroid Homeostasis: Emerging Tools for Differential Diagnosis and Clinical Research. Frontiers in endocrinology (2016) 7:57. doi: 10.3389/fendo.2016.00057. PMID: 27375554.
    https://doi.org/10.3389/fendo.2016.00057
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27375554

    3. Roelfsema F, Veldhuis JD. Thyrotropin secretion patterns in health and disease. Endocr Rev. 2013 Oct;34(5):619-57. doi: 10.1210/er.2012-1076. PMID 23575764.
    https://doi.org/10.1210/er.2012-1076
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23575764

    4. Chatzitomaris A, Hoermann R, Midgley JE, Hering S, Urban A, Dietrich B, Abood A, Klein HH, Dietrich JW Thyroid Allostasis–Adaptive Responses of Thyrotropic Feedback Control to Conditions of Strain, Stress, and Developmental Programming. Frontiers in endocrinology (2017) 8. doi: 10.3389/fendo.2017.00163.
    https://doi.org/10.3389/fendo.2017.00163
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28775711

    5. Nicoloff JT, Spencer CA. Integration of thyroid hormones with hypothalamic factors on pituitary TSH secretion. Acta Med Austriaca. 1992;19 Suppl 1:68-71. PMID: 1519458.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1519458

    6. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M. Current status and performance goals for serum thyrotropin (TSH) assays. Clin Chem. 1996 Jan;42(1):140-5. PMID: 8565217.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8565217

    7. Spencer CA. Assay of Thyroid Hormones and Related Substances. 2017. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold KR, Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits M, McLachlan R, New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik A, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
    PMID: 25905337.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905337

    • G.Salk sagt:

      Ich habe geschrieben, daß ein erhöhter TSH nicht als eine Hypothyreose bewertet werden sollte, solange die peripheren Werte im Normbereich liegen.

      Das deckt sich auch mit der Aussage:
      „The diagnosis of primary hypothyroidism is based on clinical features of hypothyroidism supported by biochemical evidence that is elevated serum TSH together with low free T4 (overt hypothyroidism).“

      Management of Primary Hypothyroidism
      Statement by the British Thyroid Association Executive Committee
      Clin Endocrinol. 2016; 84(6):799-808

      Ich würde sogar niedrige fT3 Werte auch mit berücksichtigen und es nicht nur von fT4 abhängig machen. fT3 halte ich wichtiger als fT4.

      Sie meinen ein erhöhter TSH Wert könnte eventuell auch eine Hypothyreose anzeigen auch wenn die fT3 und fT4 Werte noch im Normbereich liegen?

      • Das Problem liegt ja unter anderem in der Mehrdeutigkeit und Pauschalität der „Normbereiche“. Aus physiologischer Sicht sind TSH und periphere Schilddrüsenhormone regulierte und keine konstitutiven Größen. Was wir an regulierten Größen mit statistischen Methoden definieren können, sind nichts anderes als Toleranzbereiche für Sollwerte, Gleichgewichtswerte und nulldimensionale Attraktoren (die Seiten http://www.kinderpsychiatrie-systemisch.de/attraktor.htm und http://www.tphys.uni-heidelberg.de/~horner/NLDC11.pdf sowie auf recht knappe Weise auch der Wikipedia-Artikel auf https://de.wikipedia.org/wiki/Attraktor erklären die Fachtermini z. B. ganz gut). Maßgeblich für Gesundheit und Wohlbefinden jedes Patienten ist aber, wie gut die Dosistitration den individuellen Sollwert der Homöostase trifft. Ob die Werte innerhalb oder außerhalb des von einer großen Population abgeleiteten Referenzbereichs (oder gar Normbereichs) liegen, ist sicher eine orientierend nützliche Angabe, wenn man keine anderen Informationen hat, aber eigentlich gar nicht so relevant.

        Wie dramatisch der Unterschied zwischen Sollwert und Referenzbereich ist, hat ja kürzlich z. B. die Rotterdam Study demonstriert, die ergeben hat, dass Personen mit einem normalen TSH-Spiegel und einer FT4-Konzentration im oberen Terzil des Referenzbereichs (die also nach konventionellen Kriterien als völlig normal eingestuft werden) ein viermal so hohes Risiko für den plötzlichen Herztod haben als wenn das FT4 in den anderen beiden Terzilen liegt (s. DGE-Blog vom 19. September 2016 unter https://blog.endokrinologie.net/variation-von-schilddruesenhormonen-innerhalb-des-referenzbereichs-2702/ ).

        Bezüglich der FT3-Konzentration stimme ich Ihnen zwar grundsätzlich zu, aber es ist zu bedenken, dass die FT3-Bildung eben auch allostatisch reagiert wird. Das bedeutet, dass die FT3-Konzentration empfindlich auf Stress-Situationen reagiert, also etwa bei einem Mangel an Energie, Sauerstoff und Reduktionsäquivalenten nach unten reguliert wird (s. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28775711 und https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20935602 für detailliertere Hintergrundinformationen). Daher ist bei einer niedrigen FT3-Konzentration immer auch eine schwere schilddrüsenunabhängige Grundkrankheit auszuschließen. Das ist auch insofern bedeutsam, als die FT3-Konzentration bei einer noch teilweise funktionsfähigen Schilddrüse lange stabil gehalten wird, während die FT4-Konzentration bereits absinkt und der TSH-Spiegel deutlich erhöht ist (s. DGE-Blog vom 10. Mai 2015 unter https://blog.endokrinologie.net/tsh-t3-shunt-1697/ ).

  7. Maja5 sagt:

    „Ich habe geschrieben, daß ein erhöhter TSH nicht als eine Hypothyreose bewertet werden sollte, solange die peripheren Werte im Normbereich liegen.“

    Das ist nicht ganz korrekt. Vielleicht wäre es sinnvoll, auch das erste Teil des Satzes zu lesen: „The diagnosis of primary hypothyroidism is based on clinical features of hypothyroidism“ ? Die ewige Diskussionen, die sich ausschließlich mit den Werten beschäftigen, können zu keinem Konsens führen, wenn man die klinische Komponente bei der Diagnostik permanent ignoriert. Die gleiche Wertekonstellation kann bei einem Patienten eine Hypothyreose, bei dem anderen eine Euthyreose bedeuten. Es kommt auf das klinische Bild an. Dafür müßte man aber die „clinical features“ sehr gut erkennen können, und das kann man nicht mit dem Messen der SD- Werte ersetzen. Wie so oft in der Medizin, funktioniert das reine „buchhalterische“ Vorgehen eher selten. Das Gesamtbild ist hier gefragt.

  8. DrK sagt:

    Wie wichtig ist der Einfluss von Östrogen?
    Östrogen kann zu einer paradoxen Reaktion des TSH führen, da es die Verstoffwechslung der SD- Hormone beeinflusst bzw. verhindert. Östrogen verhindert, dass t3 und t4 durch die Körperzellen richtig verwertet werden können. Dadurch können die peripheren Werte im oberen Normbereich liegen und der TSH ebenso relativ hoch sein.
    In der Literatur wird dies als funktionelle SD- UF betitelt.
    Wie kann man dies therapieren?

    • Diesen Einfluss kennt man, aber es gibt erstaunlicherweise relativ wenige Untersuchungen dazu [1, 2]. Was man aber tatsächlich beobachtet hat, ist ein Einfluss des Menstruationszyklus und von Kontrazeptiva auf die TSH-Konzentration [3, 4]. Man sollte aber nicht vergessen, dass die Effekte zwar signifikant, aber insgesamt relativ schwach sind.

      Literatur

      1. Tsai SC, Tang TK, Wang PS. Interrelationship between estradiol and thyroxine on the release of thyrotropin and prolactin in ovariectomized-thyroidectomized rats. Chin J Physiol. 1992;35(1):55-65. PubMed PMID: 1330453. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1330453

      2. Benvenga S, Di Bari F, Granese R, Borrielli I, Giorgianni G, Grasso L, Le Donne M, Vita R, Antonelli A. Circulating thyrotropin is upregulated by estradiol. J Clin Transl Endocrinol. 2018 Feb 13;11:11-17. doi: 10.1016/j.jcte.2018.02.002. PMID: 29725582. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29725582

      3. Benvenga S, Di Bari F, Granese R, Antonelli A. Serum Thyrotropin and Phase of the Menstrual Cycle. Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Sep 29;8:250. doi: 10.3389/fendo.2017.00250. PMID: 29033894. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29033894

      4. Weeke J, Hansen AP. Serum TSH and serum T3 levels during normal menstrual cycles and during cycles on oral contraceptives. Acta Endocrinol (Copenh). 1975 Jul;79(3):431-8. PMID: 1173500. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1173500

      • Drk sagt:

        Nochmal zum besseren Verständnis. Die o.g. Aussage trifft zu.
        Wenn der Östrogenwert zu hoch ist, kann dies zu einer Verwertungsstörung von t3 und t4 führen und damit zu hohen freien SD-Werten, aber auch hohem TSH.
        Die o.g. Studien beziehen sich auf Frauen. Wie ist es bei Männern mit hohen Östrogenwerten und dem Einfluss auf TSH, das sollte dann genauso sein?! Wie therapiert man den erhöhten Östrogenwert, unabhängig von Lifestyle, Ernährung und Sport?

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